I nuovi Livelli essenziali di assistenza

I nuovi Livelli essenziali di assistenza

«Il Sole 24 Ore» anticipa il contenuto dei nuovi Livelli essenziali di assistenza inviati dalla ministra della salute Beatrice Lorenzin alle regioni e pubblica le schede che descrivono analiticamente i contenuti delle prestazioni garantite dal Servizio sanitario nazionale.

I nuovi Livelli essenziali di assistenza, che costeranno 415 milioni secondo quanto annunciato dalla ministra della Salute Beatrice Lorenzin – che anche oggi ha ricordato come «abbiamo fatto un lavoro enorme a un costo inferiore a 20 milioni di euro a Regione, e se le regioni non sono in grado di trovare 20 milioni per fare ciò penso che ci sia un problema complessivo di organizzazione» – puntano dritti sull’appropriatezza, anche organizzativa, con lo slittamento di una serie di prestazioni dal regime di ricovero all’ambulatorio. E fanno rotta sull’innovazione. Come si legge nella relazione illustrativa al provvedimento, articolato in un ginepraio di schede di sintesi e stime di spesa, che ora i tecnici regionali dovranno passare al vaglio: «I nuovi nomenclatori presentano caratteri di forte novità, includendo prestazioni tecnologicamente avanzate ed escludendo prestazioni ormai obsolete», avvertono dal ministero. E’ il caso della diagnostica strumentale: prestazioni considerate all’avanguardia 14 anni fa oggi sono di routine e possono essere tranquillamente erogabili in ambito ambulatoriale.

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anticipazione-lea-sole-24-ore-sitoLa relazione illustrativa dello schema di decreto spiega le caratteristiche principali del provvedimento:

1. il provvedimento è integralmente sostitutivo del dPCM 29 novembre 2001 e di numerosi altri provvedimenti attualmente in vigore. Mentre il precedente decreto aveva un carattere
sostanzialmente ricognitivo e si limitava, per la maggior parte dei sottolivelli, ad una descrizione generica, rinviando agli atti normativi vigenti alla data della sua emanazione, l’attuale provvedimento ha carattere effettivamente costitutivo, proponendosi come la fonte primaria per la definizione delle “attività, dei servizi e delle prestazioni” garantite ai cittadini con le risorse pubbliche messe a disposizione del Servizio sanitario nazionale.
Per le aree specifiche in cui le prestazioni erogabili sono elencate in “liste” o “Nomenclatori” (specialistica ambulatoriale, assistenza protesica) i nuovi Nomenclatori sono inclusi nel provvedimento (in specifici allegati), ed esauriscono la relativa disciplina. Il rinvio a “quanto previsto dalla normativa vigente” rimane, transitoriamente, solo per alcune aree marginali (prodotti dietetici, ecc.).

2. sempre per quanto riguarda le liste di prestazioni, i nuovi Nomenclatori presentano caratteri di forte novità, includendo prestazioni tecnologicamente avanzate ed escludendo prestazioni ormai obsolete. In particolare, per la specialistica ambulatoriale si è tenuto conto del fatto che numerose procedure diagnostiche e terapeutiche che nel 1996 avevano carattere quasi “sperimentale” ovvero erano eseguibili in sicurezza solo in regime di ricovero, oggi sono entrate nella pratica clinica corrente e possono essere erogate in ambito ambulatoriale. Allo stesso modo, per quanto riguarda l’assistenza protesica, sono stati inseriti tra le protesi o gli ausili erogabili, sia pure nel rispetto delle compatibilità economiche complessive, numerosi dispositivi tecnologicamente avanzati, di fondamentale importanza per garantire l’autonomia dei soggetti disabili (si pensi ai supporti in formatici per le persone con capacità comunicative molto ridotte).

3. nella stesura del Nomenclatore dell’assistenza specialistica ambulatoriale è stata dedicata una particolare attenzione all’appropriatezza clinica; per numerose prestazioni, in particolare nel settore della diagnostica per immagini e nel laboratorio, sono state individuate “indicazioni prioritarie” utili ad orientare l’attività prescrittiva dei medici verso un utilizzo appropriato delle stesse; per un numero più ridotto di prestazioni sono state individuate “condizioni di erogabilità”, (analoghe alle Note AIFA) di carattere vincolante ai fini dell’inclusione nei Lea; è stato introdotto l’obbligo per il medico prescrittore di riportare sulla ricetta la diagnosi o il sospetto diagnostico.

4. nelle aree in cui non sono disponibili o proponibili liste chiuse di prestazioni, lo sforzo si è concentrato nella declinazione delle aree di attività incluse nell’area; sono questi i casi della “prevenzione collettiva in ambienti di vita e di lavoro” e dell’assistenza distrettuale, in particolare per quanto riguarda l’assistenza socio-sanitaria. La scelta di evitare, per quanto possibile, il rinvio “alla normativa vigente”, ha imposto di ricavare da tale normativa le specifiche attività e prestazioni di competenza dei rispettivi servizi (Dipartimenti di prevenzione, Consultori familiari, SERT, Dipartimenti di salute mentale, Servizi di riabilitazione, ecc.) e di riportarle nel testo, sia pure senza carattere di esaustività. Lo schema di provvedimento, dunque, non introduce nessun ampliamento sostanziale dei Lea ma si limita a descrivere con maggiore dettaglio e precisione prestazioni ed attività già oggi incluse nei livelli. Per l’area socio-sanitaria, in particolare, si è ritenuto necessario individuare e descrivere le diverse tipologie di assistenza caratterizzate da diversi livelli di complessità ed impegno assistenziale.
Così, l’assistenza domiciliare integrata ai malati cronici non autosufficienti è stata declinata in 4 livelli di progressiva intensità, (dalle cure domiciliari di “livello base” alle cure domiciliari ad elevata intensità, che sostituiscono la cd. “Ospedalizzazione domiciliare”) ed, analogamente, l’assistenza residenziale ai medesimi pazienti è stata articolata in 3 tipologie in funzione delle caratteristiche delle strutture e della disponibilità del personale necessario per fornire: trattamenti specialistici “di supporto alle funzioni vitali”, trattamenti “estensivi” di cura, recupero e mantenimento funzionale, trattamenti estensivi riabilitativi ai soggetti con demenza senile, trattamenti di lungoassistenza. Per ciascuna area dell’assistenza socio sanitaria, sono state riportate, senza alcuna modifica, le previsioni dell’Allegato 1C al dPCM (e dell’Atto di indirizzo e coordinamento del 14 febbraio 2001) relative alla ripartizione degli oneri tra il Ssn e il Comune/utente.

5. si è inteso dedicare una particolare attenzione al tema dell’appropriatezza organizzativa, anche per dare attuazione alle specifiche previsioni della legge finanziaria. Per questo fine si propone

a) un aggiornamento della lista dei 43 DRG “potenzialmente inappropriati” in regime di ricovero ordinario, con l’inclusione degli ulteriori 66 DRG già individuati dall’allegato B) al Patto per la salute 2010-2012, per i quali le Regioni dovranno fissare le percentuali di ricoveri effettuabili appropriatamente e le misure volte a disincentivare i ricoveri inappropriati;

b) la lista di procedure trasferibili dal regime di ricovero diurno chirurgico (day surgery) al regime ambulatoriale, già individuati dall’allegato A) al Patto per la salute 2010-2012, per le quali, analogamente a quanto previsto per i DRG, le Regioni dovranno individuare percentuali di ricoveri appropriate e misure disincentivanti. Per inciso, la logica di individuazione delle procedure da trasferire è quella del “pacchetto” che comprende, in un unica prestazione, le procedure pre e post intervento (visite, accertamenti diagnostici, controlli, ecc.);

c) l’esplicitazione dei criteri di appropriatezza per tutti i regimi di ricovero.

6. si è provveduto all’aggiornamento degli elenchi delle malattie croniche e delle malattie rare che danno diritto all’esenzione dalla partecipazione alla spesa, con l’introduzione di nuove patologie alle quali si ritiene di dover garantire particolare tutela ma, contemporaneamente, con la revisione delle specifiche prestazioni erogabili, alla luce del parere delle Società scientifiche e dell’esperienza maturata in questi anni di applicazione dei decreti ministeriali n. 329/99 e 297/2001. Il risultato finale si caratterizza per un più elevato livello di attenzione a condizioni particolarmente gravi e per una maggiore appropriatezza clinica, a costi sostanzialmente invariati per il Ssn.

7. si è provveduto all’aggiornamento del decreto ministeriale 10 settembre 1998 recante “Protocolli di accesso agli esami di laboratorio e di diagnostica strumentale per le donne in stato di gravidanza ed a tutela della maternità” alla luce delle più recenti evidenze scientifiche ed in sintonia con le più recenti Linee guida sulla gravidanza fisiologica;

8. si è inteso valorizzare il lavoro dei numerosissimi gruppi interistituzionali (Ministero/ASSR/Regioni) che nel corso degli ultimi anni hanno lavorato sui temi attinenti la definizione dei Lea, per garantire la traduzione operativa degli elaborati prodotti nelle diverse sedi. In particolare, sono stati assunti nel provvedimento i documenti della Commissione nazionale LEA, dei “Mattoni del Ssn” (Prevenzione collettiva, Specialistica ambulatoriale, Residenziale e semiresidenziale, Appropriatezza), del Tavolo interregionale sulle malattie rare, dei gruppi di lavoro per l’aggiornamento delle malattie croniche esenti, dei Gruppi di lavoro costituiti con la partecipazione di Agenas e delle Regioni a seguito dell’approvazione del nuo vo Patto per la salute.

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