Politiche sociali e sanità, le misure della legge di stabilità 2015

Politiche sociali e sanità, le misure della legge di stabilità 2015

Quella appena trascorsa è stata la settimana in cui la commissione affari sociali ha esaminato il disegno di legge di stabilità per il 2015 e le tabelle n. 2 (economia e finanza), n. 4 (politiche sociali) e n. 14 (salute).

Nella seduta di martedì 4 novembre, la relatrice Margherita Miotto (Pd) ha presentato i contenuti del disegno di legge.

Per i temi di interesse della Commissione, oltre il 30 per cento delle risorse del disegno di legge del bilancio 2015-2017 sono destinate al finanziamento delle politiche di Previdenza, assistenza, e altre politiche di sostegno (in media sul triennio, il 18 per cento della spesa) e Salute ed istruzione (in media il 15 per cento della spesa).

La Missione 20 Tutela della salute, suddivisa in dodici programmi, presenta una riduzione del 15,6 per cento degli stanziamenti per il 2015 (843,6 milioni), rispetto alle previsioni assestate di bilancio 2014 (999,5 milioni). Tale riduzione è ascrivibile principalmente ai programmi 20.2 Sanità pubblica veterinaria, igiene e sicurezza degli alimenti (-10,9 per cento), 20.3 Programmazione sanitaria in materia di livelli essenziali di assistenza e assistenza in materia sanitaria umana (-62,8 per cento) e 20.7 Vigilanza sugli enti e sicurezza delle cure (- 2,5 per cento). Peraltro il ddl di stabilità, al comma 17 dell’articolo 17, prevede l’attribuzione alle Regioni e alle province autonome di un contributo di 100 milioni di euro per l’anno 2015, di 346 milioni per l’anno 2016 e di 289 milioni per l’anno 2017 relativo agli oneri finanziari derivanti dagli indennizzi e dagli arretrati della rivalutazione dell’indennità integrativa speciale.

La Missione 17 Ricerca e innovazione è rappresentata quasi interamente dal programma 17.20 Ricerca per il settore della sanità pubblica e che determina la variazione in diminuzione delle risorse dell’intera Missione, riducendosi da un dato assestato 2014 di 303,6 milioni di euro a un dato previsione per il 2015 di 282,3 milioni (-20,8 milioni).

Nell’ambito dello stato di previsione del Ministero dell’economia e delle finanze, sono presenti ulteriori missioni di interesse per l’area sanitaria. All’interno del programma 3.4 Federalismo, il cap. 2862 Somme da erogare alle regioni a statuto ordinario a titolo di compartecipazione all’IVA presenta una variazione in aumento rispetto all’assestato 2014 (59.243,4 milioni), pari a 8.636,6 milioni di euro, determinando in tal modo una previsione per il 2015 pari a 67.880 milioni di euro.
La variazione è proposta in relazione alle effettive esigenze connesse con il finanziamento della spesa sanitaria corrente, determinate dal riparto delle risorse destinate al SSN.  Il programma 3.6 Concorso dello Stato al finanziamento della spesa sanitaria presenta una variazione in diminuzione pari a circa 2.163 milioni di euro rispetto al dato assestato 2014 (8.820,5 milioni), attestandosi su un dato previsionale per il 2015 pari a 6.657,6 milioni, che è previsto mantenersi a tale livello anche per gli anni 2016 e 2017.

Nella Missione 14 Infrastrutture pubbliche e logistica il programma 14.8 Opere pubbliche e infrastrutture, che rappresenta l’intera missione, contiene le dotazioni per il finanziamento dell’edilizia sanitaria.
Il capitolo 7464 Somma da erogare per interventi in materia di edilizia sanitaria pubblica viene rifinanziato per il 2015 con una variazione in aumento di 610 milioni di euro. Per gli anni 2016 e 2017 è previsto, rispettivamente, uno stanziamento di 1.010 milioni e 521.2 milioni di euro.
Tali importi, 100 milioni per il 2015 e 500 milioni per il 2016 sono da riferire al rifinanziamento per gli interventi di edilizia sanitaria pubblica, mentre la restante quota di 510 milioni per ciascuno degli anni 2015 e 2016 e 521,2 per il 2017 è da riferire al riaccertamento straordinario dei residui. In sede di assestamento 2014 sono stati accertati, per tale anno, come da rendiconto al 31 dicembre 2013, residui pari a 1.224 milioni.

La Tabella E riportata nel ddl di stabilità reca un rifinanziamento di 200 milioni per il 2015, 400 milioni per il 2016, e 1.200 milioni per il 2017 per l’attuazione del programma decennale di interventi in materia di ristrutturazione edilizia e di ammodernamento tecnologico del patrimonio sanitario pubblico di cui all’articolo 20 della legge 11 marzo 1988, n. 67 (finanziaria 1988), compresi gli interventi finalizzati all’adeguamento della sicurezza di cui al decreto legislativo 19 settembre 1994, n. 626, riguardante il miglioramento della sicurezza e della salute dei lavoratori durante il lavoro, successivamente sostituito dal decreto legislativo n. 81 del 2008.

Politiche sociali
Nello stato di previsione del Ministero del lavoro e delle politiche sociali le principali Missioni riguardanti il settore delle politiche sociali sono: Diritti sociali, politiche sociali e famiglia (24) e Immigrazione, accoglienza e garanzia dei diritti (27).

Nell’ambito della Missione (24) Diritti sociali, politiche sociali e famiglia si registra una riduzione degli stanziamenti pari allo 0,7 per cento, quasi interamente ascrivibile alla contrazione dei capitoli rimodulabili nell’ambito del programma 24.12 relativo ai trasferimenti assistenziali agli enti previdenziali e al finanziamento delle politiche sociali, tra i quali sono ricondotti i trasferimenti del Fondo nazionale per le politiche sociali (cap. 3671) e quelli del Fondo per le non autosufficienze (cap. 3538).
Il programma 24.12 ha una previsione assestata per il 2014 pari a 27.273,4 milioni di euro, che con la variazione in diminuzione proposta (-174,6 milioni di euro), porta la risultante previsione per il 2015 a 27.098,7 milioni di euro; dotazione che cresce nel 2016 (27.433 milioni) e nel 2017 (27.984 milioni).

All’interno della Missione 27 Immigrazione, accoglienza e garanzia dei diritti, dello stato di previsione del Ministero del lavoro e delle politiche sociali, ed in particolare del programma 27.6 Flussi migratori per motivi di lavoro e politiche di integrazione sociale delle persone immigrate, il cap. 3784 Fondo nazionale per l’accoglienza dei minori stranieri non accompagnati, rimodulabile, presenta una previsione assestata 2014 pari a 30 milioni di euro La previsione per il 2015 è pari a 20 milioni di euro; cifra proposta anche per ciascuno degli anni successivi. Però la legge di stabilità prevede il trasferimento di tale fondo al Ministero dell’interno.

Il capitolo 3527 Fondo nazionale per l’infanzia e l’adolescenza (legge n. 285 del 1997), dello stato di previsione del Ministero del lavoro e delle politiche sociali presenta una previsione assestata per il 2014 di circa 30,7 milioni di euro, derivante dalla legge di stabilità 2014. La previsione per il 2015 è pari a circa 28,7 milioni di euro, confermati anche quale previsione per ciascun anno del biennio successivo. La Tabella C della legge di stabilità 2014 (legge 147/2013) reca una autorizzazione per il 2014 e il 2015 pari a 28,7 milioni di euro, che divengono 28,8 milioni di euro per il 2016.

Ulteriori fondi di rilievo per le politiche sociali sono allocati nello stato di previsione del MEF nella Missione Diritti sociali, politiche sociali e famiglia (24). La Missione contiene i programmi 24.5 Protezione sociale per particolari categorie e 24.7 Sostegno alla famiglia.
Nel programma 24.7 è allocato il cap. 2102 Fondo per le politiche della Famiglia con una previsione assestata per il 2014 di 20,9 milioni. La previsione per il 2015 è pari a circa 18,3 milioni di euro. Le previsioni per il 2016 e per il 2017 sono pari a 17,6 milioni di euro in ciascun anno. La legge di stabilità 2014 prevedeva una dotazione del Fondo di circa 20,9 mln euro per il 2014, di 20,3 mln euro per il 2015 e di 20,4 mln euro per il 2016.

Il cap. 2108, Somme da corrispondere alla Presidenza del Consiglio dei Ministri per le politiche delle pari opportunità presenta una previsione assestata per il 2014 pari a 37,1 milioni di euro, di cui sono stati impegnati 8,3 milioni di euro. Le previsioni per il 2015 registrano una cifra pari a 28,8 milioni di euro, mentre quelle per il 2016 sono pari a 28,2 milioni di euro e quelle per il 2017 a 20,3 milioni di euro. La legge di stabilità 2014 prevedeva uno stanziamento per il 2014 pari a 32,1 mln di euro.

Nell’ambito della Missione 24 dello stato di previsione del MEF sono inoltre allocate le risorse per l’attuazione delle politiche antidroga. Le risorse, individuabili nel programma 24.4 Lotta alle dipendenze, sono stanziate al cap. 2113 Fondo politiche antidroga, rimodulabile, con una previsione assestata 2014 pari a 8,4 milioni di euro, di cui sono stati impegnati circa 1 milione di euro. Le previsioni per il 2015 sono pari a 7,3 milioni di euro, per il 2016 e il 2017 a circa 5,8 milioni di euro per ciascun anno del biennio.

Nello stato di previsione del MEF sono inserite anche le risorse della Missione 22 Giovani e sport, contenente il programma 30.2 Incentivazione e sostegno alla gioventù. Al suo interno il cap. 2106 Fondo per le politiche della gioventù presenta una previsione assestata 2014 pari a 16,8 milioni di euro, di cui sono stati impegnati 11 milioni di euro. Le previsioni per il 2015 sono pari a 5,8 milioni di euro, quelle per il 2016 a 5,6 milioni di euro, mentre quelle per il 2017 sono pari a circa 6,1 milioni di euro. La legge di stabilità 2014 reca una dotazione del Fondo pari a 16,8 milioni di euro (nel 2013 era pari a 6,2 milioni di euro). Per il biennio successivo le dotazioni sono pari a circa 6,4 milioni di euro.

L’articolato della legge di stabilità
L’articolo 13 reca misure a favore della famiglia. In particolare, i commi da 1 a 5 sono relativi al cosiddetto «Bonus bebè», prevedendo per ogni figlio nato o adottato dal 1o gennaio 2015 fino al 31 dicembre 2017, un assegno di importo annuo di 960 euro, erogato mensilmente a decorrere dal mese di nascita o adozione, allo scopo di incentivare la natalità e di contribuire alle spese per il sostegno. Tale assegno – che non concorre alla formazione del reddito complessivo ai sensi dell’articolo 8 del Testo unico delle imposte sui redditi – è corrisposto, fino al compimento del terzo anno d’età ovvero del terzo anno di ingresso nel nucleo familiare a seguito dell’adozione, per i figli di cittadini italiani o di uno Stato membro dell’Unione europea o di cittadini extracomunitari con permesso di soggiorno, residenti in Italia.
Per la corresponsione del beneficio economico si richiede la condizione che i genitori abbiano conseguito, nell’anno solare precedente a quello di nascita del bambino beneficiario, un reddito complessivamente non superiore a 90.000 euro. Tale condizione non opera nel caso di nati o adottati di quinto o ulteriore per ordine di nascita o ingresso nel nucleo familiare.
L’assegno è corrisposto, a domanda, dall’INPS, che provvede alle relative attività con le risorse umane, strumentali e finanziarie disponibili a legislazione vigente (comma 1). Viene rimessa ad un D.P.C.M., da emanare di concerto con il Ministro della salute e il Ministro dell’economia, l’attuazione delle disposizioni citate (comma 2).
L’onere derivante dall’articolo in esame è valutato in 202 milioni di euro per il 2015, 607 milioni di euro per il 2016, 1.012 milioni di euro per l’anno 2017, 1.012 milioni di euro per l’anno 2.018, 607 milioni di euro per l’anno 2019 e 202 milioni di euro per l’anno 2020 (comma 4).
All’INPS è rimesso il monitoraggio dei maggiori oneri derivanti dalle disposizioni in commento mediante l’invio di relazioni mensili al Ministero del lavoro e delle politiche sociali e al Ministero dell’economia e delle finanze. Nel caso di scostamenti rispetto alle previsioni di spesa si provvede, con Decreto del Ministro dell’economia, di concerto con il Ministro del lavoro e delle politiche sociali e con il Ministro della salute, a rideterminare l’importo annuo e il limite reddituale (comma 3).
Viene inoltre precisato che delle somme erogate ai sensi del presente articolo non si tiene conto anche ai fini della verifica dei limiti di reddito complessivo valido ai fini del riconoscimento di deduzioni, detrazioni o altri benefici per i quali è richiesto il possesso di requisiti reddituali di cui all’articolo 13-bis, comma 1 del testo unico delle imposte sui redditi (comma 5).

Il comma 6 dell’articolo 13 istituisce nello stato di previsione del Ministero dell’economia e delle finanze, un Fondo con la dotazione di 298 milioni, per l’anno 2015, da destinare ad interventi a favore della famiglia. Viene rimesso ad un decreto del Presidente del Consiglio dei ministri, da emanare su proposta del Ministero dell’economia e delle finanze di concerto con il Ministero del lavoro e delle politiche sociali, la definizione della destinazione del fondo, dei criteri di riparto, degli obbiettivi e delle disposizioni attuative. Andrebbero però definite meglio le finalità di un Fondo con una dotazione così rilevante.

L’articolo 14 destina annualmente, a decorrere dall’anno 2015, nell’ambito delle risorse destinate al finanziamento del Servizio Sanitario Nazionale (determinate in circa 112 miliardi di euro per il 2015 dall’articolo 39, comma 2) una quota pari a 50 milioni di euro per la cura delle patologie connesse alla dipendenza da gioco d’azzardo.
Alla ripartizione dell’importo si provvede annualmente all’atto dell’assegnazione delle risorse spettanti alle regioni e province autonome a titolo di finanziamento della quota indistinta – non vincolata al perseguimento di particolari obbiettivi –, del fabbisogno sanitario standard regionale, secondo i criteri e le modalità previsti dalla legislazione vigente in materia di costi standard. La disposizione non comporta nuovi o maggiori oneri a carico della finanza pubblica, in quanto si limita ad individuare una specifica finalizzazione degli importi destinati alle regioni per l’erogazione delle prestazioni sanitarie.
La verifica della effettiva destinazione delle risorse e delle relative attività assistenziali costituisce adempimento ai fini dell’accesso al finanziamento integrativo del Servizio sanitario nazionale ed è effettuata nell’ambito del Comitato permanente per la verifica dell’erogazione dei LEA di cui all’articolo 9 dell’Intesa Stato-regioni del 23 marzo 2005.

L’articolo 15, di natura fiscale ma con sicuri profili di interesse per la Commissione affari sociali, è volto ad elevare da 2.065 a 30.000 euro annui l’importo massimo sul quale spetta la detrazione – pari al 26 per cento a decorrere dal 2014 – per le erogazioni liberali in denaro a favore delle Onlus (Organizzazioni non lucrative di utilità sociale). Analogo adeguamento a 30.000 euro viene previsto per l’importo massimo deducibile a fini Ires. I nuovi importi si applicano dal periodo d’imposta successivo a quello in corso al 31 dicembre 2014.

L’articolo 17, sotto la rubrica «politiche invariate», reca il rifinanziamento, a volte in connessione con una revisione normativa, di numerosi disposizioni. Il comma 4 prevede la stabilizzazione della disciplina dell’istituto del 5 per mille IRPEF, disponendo l’applicazione all’esercizio finanziario 2015 e agli esercizi successivi delle disposizioni vigenti in materia, relative al riparto della quota del 5 per mille con riferimento alle dichiarazioni dei redditi dell’annualità precedente, contenute all’articolo 2, commi da 4-novies a 4-undecies, del decreto-legge n. 40 del 2010. Il comma stabilisce altresì che le norme attuative di tale disciplina, contenute nel D.P.C.M. 23 aprile 2010, si applichino a decorrere dall’esercizio finanziario 2014. Viene infine indicato in 500 milioni di euro l’importo destinato alla liquidazione della quota del 5 per mille a decorrere dall’anno 2015. Tale importo è superiore a quanto annualmente autorizzato negli anni precedenti per le finalità del 5 per mille IRPEF (negli ultimi tre anni, sono stati stanziati 300 milioni nel 2011, 400 milioni sia per il 2012 che per il 2013).
Il comma in esame introduce in via permanente, la possibilità – già prevista dall’articolo 1, comma 205 della legge di stabilità 2013 – che le somme non impegnate relative al cinque per mille alla chiusura dell’esercizio possano essere utilizzate nell’esercizio successivo. Ciò è connesso al fatto che la complessa procedura sottesa, in particolare, all’esame dei soggetti ammissibili al contributo – considerando anche i relativi ricorsi che questi possono presentare – si svolge di media l’arco di due anni.
L’istituto del 5 per mille è stato introdotto, con la legge finanziaria per il 2006, con l’istituzione, a titolo iniziale e sperimentale, di un apposito Fondo nel quale far confluire una quota pari al 5 per mille dell’imposta sul reddito da destinare ad una serie di finalità di interesse sociale e di ricerca. L’istituto è stato poi annualmente confermato per gli esercizi finanziari successivi, da apposite norme di legge, fino all’attuale. A differenza del primo anno di applicazione (in cui le somme corrispondenti alla quota del 5 per mille sono state determinate «sulla base degli incassi in conto competenza relativi all’IRPEF, sulla base delle scelte espresse dai contribuenti come risultanti dal rendiconto generale dello Stato»), negli anni successivi è stata introdotta una vera e propria autorizzazione legislativa di spesa, da intendersi quale limite massimo di spesa stanziato per le finalità cui è diretto il 5 per mille. Il comma in esame appare quindi strettamente connesso alle disposizioni sulla materia recate dal disegno di legge di riordino del terzo settore.
Il comma 6 incrementa di 250 milioni di euro a decorrere dall’anno 2015 il Fondo speciale destinato al soddisfacimento delle esigenze prioritariamente di natura alimentare e successivamente anche energetiche e sanitarie dei cittadini meno abbienti. Nel bilancio a legislazione vigente le previsioni per il 2015 registrano uno stanziamento pari a 49,7 milioni di euro. Per gli anni 2016 e 2017 risulta uno stanziamento pari, rispettivamente, a 50,7 milioni e a circa 11,1 milioni di euro.
Le risorse del fondo in questione, istituito dall’articolo 81, comma 29, del decreto-legge n. 112 del 2008 oltre a finanziare la Carta acquisti ordinaria, introdotta dallo stesso provvedimento, sono utilizzate anche per la Carta per l’inclusione di cui all’articolo 60 del decreto-legge n. 5 del 2012.
La Carta acquisti ordinaria viene concessa ai cittadini nella fascia di bisogno assoluto, di età uguale o superiore ai 65 anni o con bambini di età inferiore ai tre anni e si configura come un trasferimento monetario pari a 40 euro mensili.
L’articolo 60 del decreto-legge 5/2012 ha configurato una nuova carta acquisti, la Carta per l’inclusione, prevedendone una sperimentazione, di durata non superiore ai dodici mesi nei comuni con più di 250.000 abitanti. La Carta per l’inclusione – il cui importo varia da un minimo di 231 a un massimo di 404 euro mensili – è rivolta esclusivamente ai nuclei familiari con minori e con un forte disagio lavorativo. L’articolo 3 del decreto-legge n. 76 del 2013 ha esteso la sperimentazione della Carta per l’inclusione, già prevista per le aree metropolitane, ai restanti territori delle regioni del Mezzogiorno, nel limite di 140 milioni per il 2014 e di 27 milioni per il 2015. L’articolo 1, comma 216, della legge di stabilità 2014 (legge 147 del 2013), infine, ha previsto uno stanziamento per il 2014 pari a 250 milioni di euro per il Fondo speciale destinato al soddisfacimento delle esigenze prioritariamente di natura alimentare, stabilendo, in presenza di risorse disponibili in relazione all’effettivo numero dei beneficiari della carta acquisti ordinaria, che venga determinata con decreto Ministero del lavoro e delle politiche sociali – MEF: la quota del Fondo da riservare all’estensione su tutto il territorio nazionale, non già coperto, della Carta acquisti sperimentale, di cui all’articolo 60 del decreto-legge 5/2012; le modalità di prosecuzione del programma carta acquisti ordinaria, in funzione dell’evolversi delle sperimentazioni in corso; il riparto delle risorse ai territori coinvolti nella estensione della sperimentazione. La legge di stabilità 2014 ha inoltre stanziato 40 milioni all’anno per ciascuno degli anni del triennio 2014-2016, da utilizzare per raggiungere un ammontare di risorse sufficiente per estendere la Sperimentazione della Carta per l’inclusione a tutto il territorio nazionale.
Il comma 7 dell’articolo 17 incrementa lo stanziamento del Fondo nazionale per le politiche sociali (FNPS) di 300 milioni di euro a decorrere dal 2015. Nel bilancio a legislazione vigente la previsione per il 2015 è pari a circa 13 milioni di euro, e a circa 12,6 milioni di euro per ciascun anno del biennio successivo.
Il Fondo, istituito nel 1998 dall’articolo 59, comma 44, della legge n. 449 del 1997, è stato definito e rafforzato dalla legge n. 328 del 2000. La sua dotazione era rispettivamente di: 70 milioni nel 2012 e di 344 milioni nel 2013. La legge di stabilità 2014 (legge n. 147 del 2013) ha previsto, per il 2014, una dotazione del FNPS pari a 317 milioni di euro. In seguito, il Decreto 21 febbraio 2014 di Ripartizione delle risorse finanziarie afferenti al Fondo nazionale per le politiche sociali, per l’anno 2014 ha rideterminato le risorse in 297,4 milioni di euro.
Il decreto di riparto impegna le regioni a utilizzare le risorse loro destinate per aree di utenza e macro-obiettivi di servizio così definiti: servizi per l’accesso e la presa in carico dalla rete assistenziale; servizi e misure per favorire la permanenza a domicilio; servizi a carattere comunitario per la prima infanzia; servizi a carattere residenziale per le fragilità; misure di inclusione sociale e di sostegno al reddito. La programmazione di questo ultimo macro-obiettivo tiene conto dell’evoluzione della sperimentazione della Carta acquisti intesa come sostegno per l’inclusione attiva, di cui all’articolo 1, comma 216, della legge di stabilità 2014 (legge n. 147 del 2013).
In attesa della definizione dei livelli essenziali delle prestazioni sociali, il secondo periodo del comma 7 individua, all’interno del Fondo nazionale per le politiche sociali, una quota – fino ad un importo massimo di 100 milioni di euro – destinata al rilancio di un piano di sviluppo del sistema territoriale dei servizi socio-educativi per la prima infanzia, per il raggiungimento di determinati obiettivi di servizio. Tale quota viene individuata in sede di riparto, mediante Intesa in sede di Conferenza unificata.
La formulazione letterale della disposizione prevede che la quota destinata al rilancio dei servizi socio-educativi per la prima infanzia sia individuata «nell’ambito delle risorse del Fondo, nella dotazione di cui al cui al comma 9». Tale inciso non appare però coerente, in quanto il comma 9 dell’articolo 17 reca l’autorizzazione di spesa per il sostegno alle scuole paritarie – nelle quali non rientra il sistema dei servizi socio-educativi – e anche perché la quota di 100 milioni viene contestualmente imputata a due diverse autorizzazioni di spesa (Fondo nazionale per le politiche sociali e sostegno alle scuole paritarie).
La norma in esame collega la destinazione vincolata di 100 milioni alla mancata definizione dei livelli essenziali di assistenza in ambito sociale e al raggiungimento dell’obiettivo comune europeo della copertura territoriale del 33 per cento per la fornitura di servizi per l’infanzia.
Il comma 8 prevede una dotazione per il Fondo per le non autosufficienze di 250 milioni di euro a decorrere dal 2015; lo stanziamento del Fondo è rivolto anche agli interventi a sostegno delle persone affette da sclerosi laterale amiotrofica (SLA). Nel 2012 il Fondo non è stato finanziato, mentre per il 2013, la dotazione era pari a 275 milioni di euro. La legge di stabilità per il 2014 (legge n. 147 del 2013), commi 199-200, ha confermato un finanziamento di 275 milioni di euro per gli interventi di pertinenza del Fondo per le non autosufficienze, inclusi quelli a sostegno delle persone affette da SLA e di ulteriori 75 milioni di euro, sempre per il 2014, come aggiunta alle risorse ordinariamente previste dal Fondo, da finalizzare per interventi di assistenza domiciliare per le persone affette da disabilità gravissime, incluse quelle affette da SLA.
I commi da 13 a 15 dell’articolo 17 riguardano il tema dei richiedenti asilo e rifugiati, inclusi i minori. In particolare, il comma 13 incrementa di 187,5 milioni di euro annui a decorrere dal 2015 il Fondo nazionale per le politiche ed i servizi dell’asilo, destinato all’ampliamento del Sistema di protezione per richiedenti asilo e rifugiati. Secondo i dati recentemente forniti al Parlamento dal prefetto Morcone dall’inizio dell’anno fino a metà settembre del 2014, le richieste di protezione internazionale sono state circa 38.000 a fronte di 26.620 domande presentate in tutto l’anno 2013. L’incremento della presentazione delle domande è collegato alla forte ripresa dei flussi migratori, motivati sempre più dalla situazione politica dei Paesi di provenienza, piuttosto che da ragioni economiche.
Agli oneri connessi all’aumento del numero dei richiedenti asilo si è fatto fronte innanzitutto, con il decreto-legge 15 ottobre 2013, n. 120, recante misure di riequilibrio della finanza pubblica che ha incrementato di 20 milioni di euro per l’anno 2013 il Fondo nazionale per l’accoglienza dei minori stranieri non accompagnati ed ha istituito un Fondo presso il Ministero dell’interno per far fronte ai problemi indotti dal fenomeno dell’immigrazione, con una dotazione di 190 milioni di euro per l’anno 2013. Parte della dotazione di quest’ultimo fondo, pari a 30 milioni, sono stati assegnati al Dipartimento per le libertà civili e l’immigrazione del Ministero dell’interno ad integrazione del Fondo nazionale per le politiche ed i servizi dell’asilo (decreto del Ministro dell’interno 3 giugno 2014).
L’articolo 1, comma 204, della legge di stabilità 2014 (legge n. 147 del 2013) ha incrementato di 3 milioni di euro per l’anno 2014 il al fine di realizzare iniziative complementari o strumentali necessarie all’integrazione degli immigrati nei comuni, singoli o associati, che siano sede di Centri di accoglienza per richiedenti asilo (CARA) con una capienza pari o superiore alle 3.000 unità. Il fondo è stato ulteriormente incrementato con il decreto-legge 119 del 2014 di 50,8 milioni di euro per il 2014, finalizzati all’ampliamento delle strutture del Sistema di protezione richiedenti asilo e rifugiati – SPRAR) oltre a creare un nuovo fondo nello stato di previsione del Ministero dell’interno per fronteggiare l’eccezionale afflusso di stranieri sul territorio nazionale e vi destina per il 2014 62,7 milioni di euro. A questi fondi disposti in via legislativa, si aggiungono, per il 2014, 60 milioni provenienti dal fondo di riserva per le spese impreviste, e 53 stanziati in sede di assestamento.
Il comma 14 istituisce, a decorrere dal 1o gennaio 2015, il Fondo per l’accoglienza dei minori stranieri non accompagnati, nello stato di previsione del Ministero dell’interno. Nel nuovo fondo confluiscono le risorse dell’analogo Fondo nazionale per l’accoglienza dei minori stranieri non accompagnati istituito presso il Ministero del lavoro e delle politiche sociali dal decreto-legge 95/2012, che viene soppresso. Inoltre, il nuovo fondo è incrementato di 12,5 milioni di euro all’anno a decorrere dal 2015.
Al 30 settembre 2014 risultano, secondo il monitoraggio effettuato dal Ministro del lavoro, 12.164 minori stranieri non accompagnati segnalati (erano 8.526 il 31 ottobre 2013), di cui 3.163 irreperibili. Il Fondo nazionale per l’accoglienza dei minori stranieri non accompagnati è stato istituito con una dotazione di 5 milioni di euro per l’anno 2012 e faceva parte di una serie di misure volte ad assicurare la prosecuzione degli interventi connessi al superamento dell’emergenza umanitaria nel territorio nazionale, comprese le operazioni per la salvaguardia della vita umana in mare, in relazione all’eccezionale afflusso di cittadini appartenenti ai Paesi del Nord Africa. La dotazione del fondo è stata successivamente incrementata di 20 milioni per l’anno 2013, dall’articolo 1, comma 1, del decreto-legge n. 120 del 2013 nonché, di 40 milioni di euro per il 2014 e di 20 milioni di euro per ciascuno degli anni 2015 e 2016 dall’articolo 1, commi 202 e 203, della legge n. 147 del 2013 (legge di stabilità 2014). Attraverso il Fondo, il Ministro del lavoro provvede alla copertura dei costi sostenuti dagli enti locali per l’accoglienza dei minori stranieri non accompagnati.
Il comma 15 prevede che i minori stranieri non accompagnati accedano ai servizi di accoglienza finanziati con il Fondo nazionale per le politiche ed i servizi dell’asilo, la cui dotazione è incrementata dal comma 13 dello stesso articolo 17. La norma è finalizzata ad estendere l’assistenza della reta SPRAR anche ai minori stranieri non accompagnati che non hanno richiesto il riconoscimento del diritto di asilo. Infatti, attualmente solo i minori stranieri non accompagnati richiedenti asilo, ai sensi del richiamato articolo 26 del decreto legislativo n. 25 del 2008, sono immediatamente avviati nelle strutture di accoglienza del rete SPRAR.
Il comma 17 dell’articolo 17 prevede l’attribuzione alle Regioni e alle province autonome di Trento e di Bolzano di un contributo di 100 milioni di euro per l’anno 2015, di 346 milioni di Euro per l’anno 2016 e di 289 milioni di Euro per l’anno 2017 relativo: agli oneri finanziari derivati dalla corresponsione – ad opera delle medesime Regioni e province – degli indennizzi in favore di determinati soggetti danneggiati in ambito sanitario (in ragione, tra le altre ipotesi, di alcune fattispecie di vaccinazione, di trasfusione o somministrazione di sangue o di suoi derivati, ovvero di contagio da persone rientranti nelle suddette fattispecie), ai sensi del decreto del Presidente del Consiglio dei ministri 26 maggio 2000 e della legge n. 210 del 1992 (Indennizzo a favore dei soggetti danneggiati da complicanze di tipo irreversibile a causa di vaccinazioni obbligatorie, trasfusioni e somministrazione di emoderivati) per il periodo compreso tra il 1o gennaio 2012 e il 31 dicembre 2014; agli oneri finanziari derivanti dal pagamento degli arretrati della rivalutazione dell’indennità integrativa speciale di cui al citato indennizzo fino al 31 dicembre 2011.
Il comma 18 contiene una autorizzazione triennale di spesa per la riforma del terzo settore, dell’impresa sociale e per la disciplina del Servizio civile universale con uno stanziamento di 50 milioni di euro per il 2015, 140 milioni per il 2016 e 190 milioni di euro a decorrere dal 2017, quando lo stanziamento dovrebbe essere autorizzato a regime.
Il disegno di legge che prevede la delega al Governo per la riforma del Terzo settore, dell’impresa sociale e per la disciplina del Servizio civile universale all’esame della commissione istituisce, all’articolo 7, un fondo rotativo di 50 milioni di euro destinato a finanziare a condizioni agevolate gli investimenti in beni strumentali materiali e immateriali delle imprese sociali. Lo stesso articolo prevede che nell’ambito della legge di stabilità 2015, possano essere individuate risorse finanziarie ulteriori, per garantire la stabilizzazione e il rafforzamento delle misure previste dal disegno di legge delega in esame in materia di: riforma strutturale dell’istituto della destinazione del cinque per mille dell’imposta sul reddito delle persone fisiche in base alle scelte espresse dai contribuenti in favore degli enti privati del Terzo settore, determinazione del relativo limite di spesa in coerenza con le risorse disponibili, razionalizzazione dei soggetti beneficiari e dei requisiti per l’accesso al beneficio nonché semplificazione e accelerazione delle procedure per il calcolo e l’erogazione dei contributi spettanti agli enti; previsione di un fondo rotativo per le imprese sociali; servizio civile universale.
Il comma 18, quindi, insieme al precedente comma 4, appare come una sorta di «adempimento» dell’impegno preso in sede di predisposizione del disegno di legge di delega.

L’articolo 20, al comma 1, dispone la riduzione dei trasferimenti dal bilancio dello Stato in favore di enti e organismi pubblici indicati nell’allegato 6 al disegno di legge in esame, per un importo complessivo pari a 22 milioni per il 2015 e a 21,7 milioni a decorrere dal 2016. Per quanto concerne il Ministero della salute è prevista una riduzione complessiva di 1 milione di euro per ciascun anno del triennio 2015-2017 che riguarda: la Fondazione istituto mediterraneo di ematologia (IME); la somma da erogare a enti, istituti, associazioni, fondazioni ed altri organismi; le spese di funzionamento per le attività dell’istituto superiore di sanità; le spese di funzionamento per le attività dell’Agenzia per i servizi sanitari regionali; il Fondo per gli oneri di gestione dell’Agenzia italiana del farmaco. Inoltre, in applicazione dell’articolo 24 (e dalle tabelle C e D) sono previsti risparmi, a carico del Ministero della salute, per complessivi 35,3 milioni nel 2015 e 33,8 milioni per ciascuno degli anni 2016 e 2017.

L’articolo 26 prevede la riduzione delle spese e interventi correttivi del Ministero del lavoro e delle politiche sociali. Il comma 2 dispone la soppressione della norma che prevede l’erogazione da parte di INPS e INAIL di prestazioni economiche accessorie corrisposte agli aventi diritto ai regimi speciali di cure termali garantite dal Sistema sanitario nazionale, con oneri a carico delle medesime gestioni previdenziali corrispondenti a prestazioni che non rientrano nei livelli essenziali di assistenza a carattere accessorio, restando a carico del SSN l’erogazione delle altre prestazioni di assistenza termale previste dalla normativa vigente.
Il comma 6 prevede, a decorrere dal 2015, il riversamento, da parte dell’INPS, all’entrata del bilancio dello Stato, di 19 milioni di euro derivanti dai risparmi ottenuti dall’attuazione di quanto previsto dalle disposizioni recate dall’articolo d, inclusa quella prevista dal comma 2. Inoltre il comma 9 dispone, a decorrere dal 2015, il riversamento, da parte dell’INAIL, all’entrata del bilancio dello Stato di 50 milioni di euro a decorrere dal 2015 in relazione agli ulteriori risparmi da conseguire attraverso interventi di razionalizzazione e di riduzione delle spese dell’istituto, tenuto anche conto della previsione di cui al comma 2 con esclusione di quelle predeterminate per legge.
Il comma 12 interviene sulla disciplina degli obblighi di comunicazione all’Anagrafe tributaria posti in capo agli operatori finanziari, prevedendo l’integrazione delle informazioni che vengono utilizzate ai fini della compilazione della dichiarazione sostitutiva unica per la determinazione dell’Indicatore della situazione economica equivalente (ISEE), con il dato del valore medio di giacenza annuo di depositi e conti correnti bancari e postali.
Più in dettaglio, la disposizione integra con questo dato la seconda parte del comma 4, articolo 11, del decreto-legge 201/2011 relativa alle informazioni che devono essere contenute nelle comunicazioni degli operatori finanziari all’Anagrafe tributaria, anche al fine di semplificare gli adempimenti dei cittadini per la compilazione della dichiarazione ISEE da perfezionare in base alle disposizioni dell’articolo 4 del D.Lgs. n. 109 del 1988.
Il comma 10 del medesimo articolo prevede, per l’esercizio finanziario 2015, la riduzione complessiva e proporzionale di 150 milioni di euro degli stanziamenti per il finanziamento degli istituti di patronato e assistenza sociale.

L’articolo 28 reca riduzione delle spese e interventi correttivi del Ministero del dell’istruzione, dell’università e della ricerca. I commi 6 e 7 modificano la disciplina in materia di comandi, distacchi, utilizzazioni del personale scolastico, con lo scopo di garantire l’offerta formativa. In particolare, il comma 6 sopprime, tra l’altro, il secondo periodo dell’articolo 26, comma 8, della legge n. 448 del 1998, il quale dispone che possono essere assegnati docenti e dirigenti scolastici: fino a 100 unità presso gli enti e le associazioni che svolgono attività di prevenzione del disagio psico-sociale, assistenza, cura, riabilitazione e reinserimento di tossicodipendenti, iscritti negli albi regionali e provinciali di cui all’articolo 116 del decreto del Presidente della Repubblica n. 309 del 1990.
Il comma 7 dispone che dal 1o settembre 2015 il personale del comparto scuola (incluso, dunque, il personale ATA) non può essere posto in posizione di comando, distacco, fuori ruolo o utilizzazione comunque denominata, presso pubbliche amministrazioni inserite nel conto economico consolidato, nonché presso autorità indipendenti, enti, associazioni e fondazioni, fatte salve alcune ipotesi.
Il successivo comma 13 dispone una riduzione delle spese per accertamenti medico-legali che sono sostenute da Università e dalle Istituzioni di Alta formazione artistica e musicale (AFAM) per 700.000 euro a decorrere dal 2015.

L’articolo 35, commi 1-12, stabilisce un contributo aggiuntivo delle regioni alla finanza pubblica per ciascuno degli anni dal 2015 al 2018, pari complessivamente a 4 miliardi di euro, ripartito tra le regioni a statuto ordinario per 3.452 milioni e le regioni a statuto speciale e le province autonome per 548 milioni. Inoltre il comma 16 definisce il concorso dei comuni al contenimento della spesa pubblica, stabilendo, a decorrere dall’anno 2015, una riduzione della spesa corrente di 1.200 milioni di euro. Osserva in proposito che tali disposizioni sono suscettibili di influenzare i servizi sanitari e sociali erogati.

Diverse disposizioni contenute nell’articolo 39 recepiscono alcune delle misure contenute nell’Intesa tra Governo, Regioni e Province autonome sul nuovo Patto per la salute per gli anni 2014-2016.
Il Patto stabilisce che entro il 31 dicembre 2014 si provveda al tanto atteso aggiornamento dei livelli essenziali di assistenza (LEA) e fissa ulteriori impegni legati alla determinazione del fabbisogno sanitario, che discendono dal D.Lgs. 68/2011 nella parte dedicata al federalismo sanitario, tra cui quello del Ministro della salute di presentare alla Conferenza Stato-Regioni, entro il medesimo termine del 31 dicembre 2014, un documento di proposte per implementare un sistema adeguato di valutazione della qualità delle cure e dell’uniformità dell’assistenza sul territorio nazionale ai fini del monitoraggio costante dell’efficacia e dell’efficienza dei servizi.
Il Patto ha inoltre l’ambizione di delineare l’assistenza sanitaria nelle sue varie declinazioni: assistenza territoriale (articolo 5); assistenza socio-sanitaria (articolo 6); assistenza sanitaria negli istituti penitenziari (articolo 7).
Il Patto affronta anche il delicato tema della sostenibilità del SSN cercando di rimodulare la disciplina sulla partecipazione alla spesa sanitaria ed il sistema di esenzioni (articolo 8) nonché il sistema di remunerazione delle prestazioni sanitarie (articolo 9). In tal senso, il Patto fissa al 30 novembre 2014 il termine per la revisione del sistema di partecipazione alla spesa e delle esenzioni che si caratterizzi per equità ed universalismo, prevedendo tra l’altro che il sistema di partecipazione alla spesa dovrà considerare reddito e composizione del nucleo familiare.
Per quanto riguarda il sistema di remunerazione, il Patto conviene di istituire una Commissione permanente (Ministero salute, MEF, regioni, Agenas) per aggiornare le tariffe, individuare funzioni assistenziali e relativi criteri di remunerazione, definire criteri e parametri per classi tariffarie, sperimentare tariffe per percorsi assistenziali. Ulteriori contenuti del Patto fanno riferimento a impegni in campo di edilizia sanitaria, sanità digitale, di riordino degli Istituti zooprofilattici sperimentali, sicurezza alimentare, ricerca sanitaria e di attività intramoenia. Con riferimento al Piano nazionale della Prevenzione, le Regioni e le Province autonome confermano la destinazione di 200 milioni di euro per ciascun anno del triennio 2014-2016, ulteriori rispetto alla quota di finanziamento vincolato, per la realizzazione degli obiettivi del Piano sanitario nazionale. Specifici impegni sono inoltre previsti per la valorizzazione delle risorse umane del SSN e per favorire l’integrazione multidisciplinare delle professioni sanitarie e i processi di riorganizzazione dei servizi e la stabilizzazione del personale precario.

Il comma 2 dell’articolo 39 fissa il livello di finanziamento statale per il biennio 2015-2016 in 112.062.000.000 euro per il 2015 e 115.444.000.000 euro per il 2016. Tali risorse possono tuttavia essere rideterminate in attuazione dell’articolo 46, comma 6, del decreto-legge n. 66 del 2014, come modificato dall’articolo 35, comma 1, del provvedimento in esame. Anche l’articolo 1, comma 1, del Patto per la salute specifica che eventuali scostamenti possono essere giustificati in relazione al conseguimento degli obiettivi di finanza pubblica e a variazioni del quadro macroeconomico.
L’articolo 46, comma 6, della legge n. 66 del 2014 ha stabilito che le regioni sono tenute ad assicurare un contributo alla finanza pubblica pari a 500 milioni di euro per l’anno 2014 e a 750 milioni di euro per ciascuno degli anni 2015, 2016 e 2017. La norma stabilisce che in sede di autocoordinamento le regioni decidono gli ambiti di spesa sui quali operare le riduzioni e gli importi del contributo. La decisione concordata deve essere recepita con intesa in sede di Conferenza Stato-Regioni entro il 31 maggio 2014, con riferimento all’anno 2014 ed entro il 31 ottobre 2014, con riferimento agli anni 2015 e seguenti.
Qualora non si raggiunga un’intesa, la norma stabilisce che gli importi attribuiti alle singole regioni e gli ambiti di spesa dovranno essere determinati con decreto del Presidente del Consiglio dei ministri, da adottarsi entro 20 giorni dalla scadenza dei predetti termini, tenendo anche conto del PIL e della popolazione residente. Sulla base delle determinazioni assunte con il DPCM potranno essere rideterminati i livelli di finanziamento degli ambiti di spesa individuati e le modalità di acquisizione delle risorse da parte dello Stato.
Il comma 3 fissa il principio, già stabilito nel precedente Patto per la salute, secondo il quale gli eventuali risparmi nella gestione del Servizio sanitario nazionale, effettuati dalle regioni, rimangono nelle disponibilità delle regioni stesse per finalità sanitarie. A tal fine viene sostituito il terzo periodo dell’articolo 30, comma 1, del decreto legislativo n. 118 del 2011.
Il comma 4 stabilisce che la quota del finanziamento SSN vincolata alla realizzazione degli obiettivi di carattere prioritario del Piano sanitario nazionale può essere utilizzata dalla regione di riferimento anche per realizzare gli obiettivi prioritari indicati dal Patto per la salute, purché finalizzati al miglioramento dell’erogazione dei Lea.
In base al comma 5, le regioni e le province autonome possono utilizzare la quota loro assegnata per la realizzazione di alcune o tutte le linee progettuali proposte dal Ministero della salute ed approvate con Accordo in sede di Conferenza Stato-regioni, ad integrazione delle risorse ordinariamente assegnate a tali aree di attività; le regioni in Piano di rientro possono utilizzare la loro quota per la realizzazione delle linee progettuali da realizzare in coerenza con gli obiettivi dei Piani di rientro approvati.
Il comma 6 prevede che a decorrere dal 2015, gli specifici criteri di riparto utilizzati per la spartizione fra le regioni delle quote vincolate per hanseniani, AIDS, fibrosi cistica ed emersione lavoratori stranieri, sono sostituiti dalla quota di accesso derivante dalla ripartizione del fabbisogno sanitario indistinto standard regionale, ripartito in base ai nuovi criteri di pesatura discendenti dal decreto legislativo n. 68 del 2011. Le restanti quote vincolate per finanziamento delle borse di studio dei medici di medicina generale (MMG), sanità destinata agli extracomunitari irregolari, fondo per l’esclusività del rapporto dei dirigenti del ruolo sanitario che hanno optato per l’esercizio della libera professione intramuraria, vengono ripartite annualmente in concomitanza con il riparto della quota indistinta del fabbisogno sanitario standard nazionale. In questo caso, per gli importi delle singole linee di finanziamento ed i relativi criteri di riparto, si fa riferimento all’ultima Intesa di riparto disponibile, operando, se possibile, i relativi aggiornamenti dei dati presi a riferimento (comma 7). Nello specifico vengono vincolati: 38,735 milioni di euro per le borse di studio MMG; 30,990 milioni di euro per assistenza sanitaria stranieri irregolari; 41,317 milioni di euro per fondo esclusività.
Il comma 8 interviene sui criteri di riparto delle quote vincolate per la medicina penitenziaria. Per il 2014, si utilizza la stessa metodologia per il riparto delle quote vincolate per il finanziamento della medicina penitenziaria (compreso il superamento Ospedali Psichiatrici Giudiziari); dal 2015, il riparto delle singole linee di finanziamento deve invece tenere conto di eventuali modifiche dei criteri di riparto individuate nell’ambito del Tavolo di consultazione permanente sulla sanità penitenziaria. Le modifiche devono essere approvate in sede di Conferenza Stato-regioni. Il comma 8 quantifica le quote vincolate per la sanità penitenziaria, in applicazione dell’articolo 7 del decreto legislativo n. 230 del 1999, in 6,680 milioni di euro.
Nel caso in cui i decreti di riparto per il 2014 non siano stati ancora perfezionati, i nuovi criteri e le nuove modalità di riparto si applicano anche per il 2014 (comma 9).
Il comma 10 impegna le regioni e le province autonome a garantire annualmente la programmazione degli investimenti da effettuare nei propri ambiti territoriali. A tal fine, devono predisporre piani annuali di investimento accompagnati da una adeguata analisi dei fabbisogni e della relativa sostenibilità economico-finanziaria complessiva.
Il comma 11 autorizza, per l’anno 2015, la spesa di 2 milioni di euro, nello stato di previsione del Ministero della salute, per l’avvio dell’implementazione dei flussi informativi per il monitoraggio delle prestazioni erogate nell’ambito dell’assistenza primaria.
In particolare l’autorizzazione di spesa è finalizzata a: il periodico aggiornamento del Nuovo Sistema Informativo Sanitario NSIS finalizzato al monitoraggio della reale attuazione della riorganizzazione delle cure primarie e della appropriatezza, qualità, efficacia ed efficienza dell’erogazione dell’assistenza (articolo 5, comma 11 del Patto per la salute per il 2014-2016); il monitoraggio delle prestazioni erogate nell’ambito dei Presidi Residenziali di Assistenza Primaria Ospedali di comunità (ovvero le strutture sanitarie con un numero limitato di 15-20 posti letto, gestite da personale infermieristico, dove l’assistenza medica è assicurata da medici di medicina generale o da pediatri di libera scelta o altri medici dipendenti o convenzionati con il SSN e la cui responsabilità igienico-organizzativa fa capo al distretto), nell’ambito del Nuovo Sistema Informativo Sanitario (NSIS). La Cabina di regia del NSIS determina le modalità, i tempi di realizzazione, i contenuti informativi e il periodico aggiornamento per il monitoraggio (articolo 5, comma 18 del Patto);il monitoraggio delle prestazioni di riabilitazione effettuate in strutture territoriali. Anche in questo caso è la Cabina di regia del NSIS che determina modalità, tempi di realizzazione e contenuti informativi del monitoraggio (articolo 5, comma 22, del Patto per la salute 2014-2016).
Il comma 12 – in attuazione dell’articolo 5, punto 15, del Patto per la salute – rimette ad un Accordo tra Governo e Regioni, da adottare previa concertazione con le rappresentanze scientifiche professionali e sindacali dei profili sanitari interessati, la definizione dei ruoli, della competenza, delle relazioni professionali e della responsabilità individuale e di equipe su compiti, funzioni, obiettivi delle professioni sanitarie infermieristiche-ostetrica, tecniche della riabilitazione e della prevenzione, anche attraverso percorsi formativi complementari. La citata definizione fa salve le competenze dei laureati in medicina e chirurgia in tema di atti complessi e specialistici in tema di prevenzione, diagnosi e cura e terapia, e deve avvenire senza nuovi oneri per la finanza pubblica.
Il comma 13 – articolo 10, punto 6, del Patto –, mediante l’inserimento di un comma 7-bis nell’articolo 3-bis del decreto legislativo n. 502 del 1992, riguardante il direttore generale, il direttore amministrativo e il direttore sanitario delle aziende e degli enti del Servizio sanitario regionale, prevede che l’accertamento da parte della regione del mancato conseguimento degli obiettivi di salute e assistenziali costituisce grave inadempimento contrattuale per il direttore generale e comporta la decadenza automatica dello stesso.
Il comma 14 dell’articolo 39 qualifica la verifica del conseguimento da parte dei direttori generali degli obiettivi di salute ed assistenziali sopracitati, effettuata nell’ambito del Comitato permanente per la verifica dell’erogazione dei LEA, come adempimento ai fini dell’accesso al finanziamento integrativo del Servizio sanitario nazionale. Pertanto, anche il conseguimento degli obiettivi da parte dei direttori generali viene a condizionare l’accesso al finanziamento integrativo del Servizio Sanitario Nazionale.
I commi da 15 a 19 dettano alcune disposizioni relative al tema delle misure di contrasto ai disavanzi sanitari e, più in particolare, alle procedure di commissariamento delle regioni in piano di rientro, in ciò attuando gli impegni contenuti nell’articolo 12 del Patto per la salute.
Il comma 15 – attraverso modifiche testuali apportate ad alcuni commi dell’articolo 2 della legge finanziaria 2010 – prevede che la nomina a commissario ad acta per l’adozione del Piano di rientro dal disavanzo del settore sanitario sia incompatibile con l’affidamento di qualsiasi incarico istituzionale presso la Regione soggetta a commissariamento. Il Commissario deve poi essere in possesso di un curriculum che evidenzi comprovate professionalità ed esperienze di gestione sanitaria anche in base ai risultati in precedenza conseguiti. Inoltre, modificando il comma 79 dell’articolo 2 della finanziaria 2010, relativo alla procedura di nomina del commissario ad acta in caso di riscontro negativo da parte del Consiglio dei Ministri sull’adeguatezza del Piano di rientro presentato, o di mancata presentazione dello stesso da parte della Regione in disavanzo, il comma 15 fa venir meno l’identificazione del commissario con il Presidente della regione per la predisposizione del Piano e la sua attuazione.
Il comma 16 stabilisce che le disposizioni di cui al comma 15 si applicano anche ai commissariamenti disposti ai sensi dell’articolo 4, comma 2, del decreto-legge 159/2007 (Interventi urgenti in materia economico-finanziaria, per lo sviluppo e l’equità sociale), oppure nelle ipotesi particolari in cui nel procedimento di monitoraggio dei singoli Piani di rientro si prefiguri il mancato rispetto da parte della Regione degli adempimenti previsti nei Piani, tale da mettere in pericolo la tutela dell’unità economica e dei livelli essenziali delle prestazioni. In tali casi il Consiglio dei ministri può nominare uno o più subcommissari di comprovate professionalità ed esperienza in materia di gestione sanitaria, con il compito di affiancare il commissario ad acta nella predisposizione dei provvedimenti da assumere in esecuzione dell’incarico.
Il comma 17 prevede espressamente che i subcommissari svolgano attività a supporto dell’azione del Commissario, essendo il loro mandato vincolato alla realizzazione di tutti o di taluni degli obbiettivi affidati al Commissario con il mandato commissariale.
Il comma 18 attribuisce al Commissario ad acta il potere di proporre la decadenza dei direttori generali, dei direttori amministrativi e dei direttori sanitari degli enti del servizio sanitario regionale, quando, in sede di verifica annuale dell’attuazione del Piano di rientro, riscontri il mancato raggiungimento degli obiettivi del Piano.
Il comma 19, modificando il comma 796, lettera b), della legge 296/2006 (legge finanziaria per il 2007) dispone che il Ministero della salute si avvalga del supporto tecnico-operativo dell’Agenas per l’attività di affiancamento delle Regioni in Piano di rientro.
I commi 20 e 21 dettano alcune disposizioni relative alla composizione dei collegi sindacali delle aziende sanitarie ed ospedaliere.
Il comma 20, intervenendo sul comma 3 dell’articolo 3-ter del decreto legislativo n. 502 del 1992, prevede che il collegio sindacale delle aziende sanitarie e delle aziende ospedaliere dura in carica tre anni e sia composto da tre membri, di cui uno designato dal presidente della giunta regionale, uno dal Ministro dell’economia e delle finanze e uno dal Ministro della salute. Attualmente è previsto che il collegio sindacale dura in carica tre anni ed è composto da cinque membri, di cui due designati dalla regione, uno designato dal Ministro del tesoro, uno dal Ministro della sanità e uno dalla Conferenza dei sindaci. I componenti del collegio sindacale sono scelti tra gli iscritti nel registro dei revisori contabili istituito presso il Ministero della giustizia, ovvero tra i funzionari del ministero del tesoro, del bilancio e della programmazione economica che abbiano esercitato per almeno tre anni le funzioni di revisori dei conti o di componenti dei collegi sindacali.
Il comma 21 rimette ad un decreto del Ministro della salute, da emanarsi entro sessanta giorni dall’entrata in vigore della legge, previa intesa in sede di Conferenza Stato-regioni, la definizione dei requisiti per la nomina dei componenti dei collegi sindacali, che devono garantire elevati standard di qualificazione professionale. Per il componente designato dal Ministro dell’economia e delle finanze rimane fermo quanto previsto dall’articolo 10, comma 19, del decreto-legge 98/2011, ovvero che sia scelto tra gli iscritti in un elenco tenuto dal predetto Ministero e sia in possesso di requisiti professionali stabiliti con decreto di natura non regolamentare adeguati per l’espletamento dell’incarico.
I commi da 22 a 27 dispongono l’obbligo per le regioni e le province autonome di adottare le disposizioni applicative della normativa, dettata dall’articolo 10 del D.Lgs. 106/2012, di riordino degli Istituti Zooprofilattici Sperimentali entro tre mesi, prevedendo l’istituto del commissariamento nell’ipotesi di mancato rispetto di tale termine.
Il comma 28 aggiunge ulteriori disposizioni a quelle già vigenti in materia di organizzazione dei dipartimenti di prevenzione delle ASL (contenute agli articoli da 7 a 7-quater del decreto legislativo n. 502 del 1992), prevedendo che le aree dipartimentali di tali strutture siano assicurate dalle regioni al fine di garantire i livelli essenziali di assistenza (LEA) e l’osservanza degli obblighi comunitari, con riferimento alla sanità pubblica, anche veterinaria, e alla tutela della salute e degli ambienti di lavoro, mediante dotazione di personale adeguato e configurazione delle unità operative dedicate a tali compiti quali strutture complesse, nel rispetto dei vincoli di spesa previsti a legislazione vigente e, ove presenti, dei vincoli previsti dai piani di rientro sanitari regionali.
Il comma 29 riduce i termini del blocco automatico del turn over del personale del servizio sanitario regionale, attualmente previsto nei casi in cui i provvedimenti necessari per il ripianamento del disavanzo di gestione non vengano adottati dal commissario ad acta entro la data prevista (31 maggio dell’anno in corso), prevedendo tale blocco solo fino all’anno successivo a quello di verifica, mentre attualmente il blocco automatico del turn over del personale del SSN è previsto fino al 31 dicembre del secondo anno successivo a quello in corso. La verifica viene effettuata annualmente e pertanto, in caso di reiterata inadempienza regionale, il blocco si applica anno per anno.
Il comma 30 estende al 2020 i vigenti parametri di contenimento della spesa di personale degli enti del SSN, già previsti dalla legge di stabilità 2010, aggiungendo ulteriori condizioni perché una regione sia giudicata adempiente in caso di mancato raggiungimento degli obiettivi di riduzione di tale tipologia di spesa.
Più in dettaglio si prevede che la lettera a) del comma estende al 2020 le norme per il contenimento della spesa per il personale del SSN già previste dalla legge finanziaria 2010 per il triennio 2010-2012 ed estese al 2015 dal decreto-legge n. 95 del 2012 cd. spending review, intervenendo sul comma 3 dell’articolo 17 del decreto-legge n. 98 del 2011 (legge n. 111 del 2011); la spesa per il personale del SSN deve quindi ridursi dell’1,4 per cento rispetto al 2004 fino al 2020; la lettera b) interviene sul comma 3-bis, innovando parzialmente i criteri in base ai quali la regione possa essere giudicata adempiente, a seguito della verifica degli obiettivi di contenimento della spesa da parte dell’apposito Tavolo presso il MEF. La regione è infatti giudicata adempiente se si accerta per essa l’effettivo conseguimento degli obiettivi sopra indicati e nel caso in cui la regione non raggiunga tali obiettivi, per gli anni dal 2013 al 2019, essa è considerata adempiente ove abbia raggiunto l’equilibrio economico. Rispetto alla normativa vigente, viene però aggiunta un’ulteriore condizione per gli anni dal 2015 al 2019, in base alla quale la regione potrà essere considerata adempiente se, oltre ad aver raggiunto l’equilibrio economico, abbia attuato, negli anni dal 2015 al 2019, un percorso di graduale riduzione della spesa di personale fino al totale conseguimento, nel 2020, degli obiettivi indicati per la riduzione della spesa del personale.
Il comma 31 modifica la disciplina prevista dal decreto-legge n. 158 del 2012 (“Decreto Balduzzi”) in materia di Prontuario farmaceutico nazionale, posticipandone – dal 30 giugno 2013 al 31 dicembre 2015 – la revisione straordinaria da parte dell’AIFA sull’esplicita base del criterio specifico del costo/beneficio e dell’efficacia terapeutica nonché della previsione di prezzi di riferimento per categorie terapeutiche omogenee. La revisione straordinaria da parte dell’AIFA deve essere effettuata sulla base delle valutazioni della Commissione consultiva tecnico-scientifica e del Comitato prezzi e rimborso.
Il comma 32 prevede la definizione, con decreto del Ministro della salute, previa intesa con la Conferenza Stato-regioni, delle modalità per l’attivazione di una rete di comunicazione dedicata alla dispositivo-vigilanza per lo scambio tempestivo e capillare delle informazioni circa incidenti che interessano dispositivi medici. L’attivazione della rete deve avvenire senza oneri per la finanza pubblica.
Il comma 33 prevede l’emanazione di un decreto del Ministero della salute per garantire un’azione coordinata dei livelli nazionale, regionale e delle aziende accreditate del SSN, per il governo dei consumi dei dispositivi medici, sulla base del principio costo-efficacia e in attuazione della direttiva 2011/24/UE sull’assistenza sanitaria transfrontaliera. In particolare, il Ministero della salute, avvalendosi dell’Agenzia nazionale per i servizi sanitari regionali (Age.Na.S) e dell’Agenzia italiana del farmaco (AIFA), in base ai principi di tutela dell’unitarietà del sistema, sicurezza dell’uso della tecnologia e salute dei cittadini, provvede con il suddetto decreto, senza oneri per la finanza pubblica a definire le priorità a fini assistenziali, attraverso l’istituzione di una cabina di regia, con il coinvolgimento delle regioni ed il supporto tecnico di Age.Na.S e AIFA, sentiti i rappresentanti delle categorie interessate, e considerando le indicazioni del Piano sanitario nazionale; individuare requisiti base e categorie omogenee dei dispositivi medici per la predisposizione dei capitolati di gara e l’attribuzione di prezzi di riferimento; istituire una rete nazionale di collaborazione tra le regioni, coordinata dall’Age.Na.S, per la definizione e l’utilizzo di strumenti per il governo dei dispositivi medici e per l’Health Technology Assessment (HTA) chiamato «Programma Nazionale di HTA dei dispositivi medici».
Il comma 34 dispone che l’Agenzia italiana del farmaco (AIFA) predisponga valutazioni di Health Technology Assessment (HTA) per caratterizzare e individuare i percorsi farmaco-terapeutici che possano garantire l’impiego efficiente e costo-efficace delle risorse disponibili. Le valutazioni sono predisposte a supporto del Ministero della salute e delle regioni, al fine di garantire un equo ed omogeneo accesso dei pazienti a tutti i medicinali, con particolare riferimento ai medicinali innovativi o di eccezionale rilevanza terapeutica. Questa funzione dell’AIFA è previsto che si inserisca nell’ambito delle attività previste ai fini dell’attuazione della Direttiva 2011/24/UE sull’assistenza sanitaria transfrontaliera mediante il network permanente per l’Health Technology Assessment (HTA network) anche, con specifico riferimento ai medicinali, al fine di raggiungere gli obiettivi previsti da questa direttiva.
La norma ricorda inoltre che le valutazioni nazionali di HTA sui medicinali forniscono informazioni trasparenti e trasferibili ai contesti assistenziali regionali e locali, sull’efficacia comparativa dei medicinali e sulle successive ricadute in termini di costo-efficacia nella pratica clinica, prima dell’immissione in commercio, durante la commercializzazione e l’intero ciclo di vita del medicinale.
Si prevedono compiti specifici per l’AIFA che, in collaborazione con le regioni, è chiamata a coordinare le valutazioni dei diversi percorsi diagnostico-terapeutici che si sono sviluppati localmente, per garantire l’accesso e l’uso appropriato ai medicinali. Inoltre, le valutazioni, integrate con i dati di utilizzo e di spesa dell’Osservatorio nazionale sull’impiego dei medicinali, oltre che con quelli raccolti attraverso i registri di monitoraggio AIFA, sono utilizzate nell’iter istruttorio delle procedure di rivalutazione di prezzo o di rimborsabilità dei medicinali. Infine, si prevede che le regioni, senza nuovi o maggiori oneri, si dotino, compatibilmente e nei limiti delle risorse umane, finanziarie e strumentali già disponibili, di un presidio HTA a supporto delle pertinenti valutazioni.

L’articolo 40 autorizza, per il 2015, fino ad un massimo di 40 milioni di euro di spesa in favore della Regione Molise. L’autorizzazione di spesa è subordinata alla sottoscrizione di uno specifico Accordo Stato-regioni concernente l’intervento straordinario per l’emergenza economico finanziaria del servizio sanitario della regione e il riassetto gestionale dello stesso. L’erogazione della somma a favore della Regione Molise è condizionata all’effettiva attuazione dell’Accordo.
Tale autorizzazione di spesa è concessa in relazione alla grave situazione economico finanziaria e sanitaria determinatasi nella Regione Molise, al fine di ricondurre la gestione nell’ambito della ordinata programmazione sanitaria e finanziaria anche al fine di ricondurre i tempi di pagamento al rispetto della normativa comunitaria (direttiva 2011/7/UE recante misure contro i ritardi di pagamento nelle transazioni commerciali) .
Per fornire liquidità agli enti dei servizi sanitari regionali e garantire un’accelerazione dei pagamenti ai fornitori, l’articolo 42 stabilisce misure stringenti per l’erogazione, da parte delle regioni, delle somme destinate al finanziamento del proprio servizio sanitario regionale. A tal fine viene incrementata la percentuale (dal 90 al 95 per cento) delle risorse destinate al finanziamento dei servizi sanitari regionali che le regioni devono erogare agli enti dei propri servizi sanitari entro la fine dell’esercizio; viene fissato entro il 31 marzo dell’anno successivo il termine per l’erogazione della restante quota del 5 per cento.

Ludopatia
I commi 20-25 dell’articolo 44, che recano disposizioni in materia di giochi, rientrano tra i temi di interesse della commissione in relazione alla proposta di legge sulla ludopatia. In particolare, nelle more del riordino della disciplina dei giochi pubblici prevista nell’ambito della delega fiscale di cui all’articolo 14 della legge n. 23 del 2014, il comma 20 provvede a disciplinare una situazione che si è determinata nel corso degli ultimi anni in relazione ad alcune agenzie di scommesse, collegate tramite i cosiddetti “totem” (terminale da gioco collegato a internet su siti esteri) a bookmakers e casinò off-shore, con sedi all’estero (sia in paesi UE che in paradisi fiscali), che – per effetto della normativa comunitaria e della giurisprudenza in materia di libera concorrenza e prestazioni di servizi – ritengono di poter esercitare attività di raccolta di gioco in Italia senza concessione da parte dell’Agenzia delle dogane e dei monopoli, e conseguentemente non versano alcuna imposta all’erario.
Al riguardo è significativa la risposta del Governo in Commissione Finanze della Camera dei deputati all’interrogazione del deputato Busin del 17 settembre 2014, nella quale si stima che la rete parallela sia attualmente composta da circa 5.000 esercizi, mentre quelli autorizzati alle scommesse sportive sono circa 7.400. Gli importi delle scommesse raccolte nel 2013 dagli esercizi autorizzati ammontavano a circa 3,7 miliardi di euro, mentre quelli delle scommesse raccolte dagli operatori privi di concessione sono stimati in una cifra vicina ai 2,5 miliardi di euro.
A decorrere dal 2015  i soggetti in esame sono sottoposti a una serie di norme, tra cui: applicazione delle disposizioni di lotta alla ludopatia e di tutela dei minori, previste, rispettivamente, dall’articolo 7, commi 5 e 8, del decreto-legge n. 158 del 2012 (vale a dire, oltre divieto di ingresso per i minori nelle aree destinate al gioco con vincite in denaro, l’obbligo di apporre formule di avvertimento sul rischio di dipendenza dalla pratica di giochi con vincite in denaro, nonché le relative probabilità di vincita, sulle schedine ovvero sui tagliandi di tali giochi nonché di esporle su apposite targhe nei punti di vendita) (lettera d); assoggettamento all’imposta unica sui concorsi pronostici e sulle scommesse (decreto legislativo n. 504 del 1998). L’imposta si applica su un imponibile forfettario coincidente con il triplo della media della raccolta effettuata nella provincia ove è ubicato l’esercizio o il punto di raccolta (desunta dai dati registrati nel totalizzatore nazionale delle scommesse nel periodo d’imposta antecedente), al quale si applica l’aliquota massima dell’8 per cento (indicata all’articolo 4, comma 1, lettera b), numero 3.1, del decreto legislativo n. 504 del 1998). La norma precisa altresì la non applicazione delle disposizioni in tema di determinazione dell’imposta in caso di scommesse comunque non affluite al totalizzatore nazionale, ovvero nel caso di sottrazione di base imponibile all’imposta unica sui concorsi pronostici o sulle scommesse, previste dall’articolo 24, comma 10, del decreto-legge n. 98 del 2011 (lettera g).
Il comma 21 interviene in relazione agli apparecchi e congegni da gioco denominati newslot (AWP) e videolottery (VLT), determinando, da un lato l’aumento del prelievo unico erariale (PREU), e dall’altro la riduzione del cosiddetto “pay-out”, cioè la quota destinata alle vincite.
Per le newslot il comma in esame aumenta il PREU dal 13 per cento (come già previsto a decorrere dal 2015) al 17 per cento, mentre la quota minima destinata alle vincite (pay-out) viene ridotta dal 74 al 70 per cento. Analogamente per le videolottery il PREU aumenta dal 5 al 9 per cento della raccolta, mentre il pay-out minimo scende dall’85 all’81 per cento.
Il comma 22 destina le maggiori entrate conseguenti all’aumento del PREU disposto dal comma 21, determinate annualmente a consuntivo, al Fondo per la riduzione della pressione fiscale, previsto dall’articolo 1, comma 431, della legge di stabilità 2014 (legge n. 147/2013).
I successivi commi da 23 a 25 recano disposizioni per la lotta al gioco illegale effettuato attraverso apparecchi che non risultino collegati alla rete statale di raccolta del gioco ovvero che in ogni caso non consentono la lettura dei dati relativi alle somme giocate, prevedendo, oltre a sanzioni, per ciascun apparecchio il pagamento forfetario del prelievo unificato (PREU) e dell’imposta unica indicata dal decreto legislativo n. 504 del 1998. La relazione tecnica prevede un gettito di 600 milioni in relazione al comma 20 e di 300 milioni annui per i commi da 23 a 25, mentre, prudenzialmente, non attribuisce alcun effetto al comma 21.
Nella Tabella A allegata al disegno di legge finanziaria è previsto per il Ministero della salute un accantonamento di parte corrente pari a 8 milioni per ciascuno degli anni 2015 e 2016 e 10 milioni per il 2017. La relazione che illustra la tabella evidenzia che in tali risorse sono comprese quelle destinate all’emergenza biologica a livello nazionale. Gli accantonamenti di conto capitale per il medesimo ministero ammontano a 8 milioni per il 2015 e a 4 milioni per ciascuno degli anni 2016 e 2017. Queste scelte sono collegate agli sviluppi dell’emergenza dell’ebola.

 

Nel corso della discussione svoltasi nella seduta di mercoledì 5 novembre, Matteo Dall’Osso (M5s), sulla base di una sua recente esperienza in una struttura ospedaliera di Roma, in cui ha potuto constatare la mancanza di strutture adeguate per soggetti affetti da SLA e da altre gravi patologie, a causa del non completamento delle stesse per problemi di bilancio, ha invitato il governo ad agire con più efficacia su questi temi ed a reperire le risorse necessarie, visto che quelle prospettate sono largamente insufficienti.

Elena Carnevali (Pd) ha quindi chiesto al collega Dall’Osso di comprendere lo sforzo effettuato con il prospettato stanziamento di 400 milioni di euro per il Fondo per le non autosufficienze, richiamando la non semplice situazione finanziaria e l’assenza di risorse dedicate in passati esercizi finanziari. Ha poi sottolineato, andando oltre il tema delle risorse, la necessità di evitare interventi frammentari, di riconvertire strutture destinate alla cura di patologie con una diffusione ormai ridotta e di mettere in rete i sistemi sanitario, socio-sanitario e socio-assistenziale, tenendo conto del diverso decorso delle singole malattie.

Il sottosegretario Vito De Filippo ha osservato che le difficili e dolorose esperienze richiamate in relazione all’assistenza delle persone non autosufficienti mostrano come, accanto al problema delle risorse stanziate, vi sia quello di un loro uso efficiente, che elimini gli sprechi ed utilizzi modelli organizzativi avanzati. È comunque importante l’adeguamento del Fondo per le non autosufficienze annunciato dal sottosegretario alla Presidenza del Consiglio e della sua migliore perimetrazione rispetto a particolari patologie, invitando a valorizzare le positive esperienze adottate da alcune regioni in tema di assistenza domiciliare.
Il sottosegretario ha poi richiamato l’attenzione su alcune norme introdotte dall’articolo 39, come il conseguimento degli obiettivi di salute, la previsione di commissari ad acta di natura tecnica e con esperienze di risanamento e il riordino degli istituti zooprofilattici. In relazione ai rilevi della collega Grillo osserva che la riduzione del numero dei componenti dei collegi sindacali non dovrebbero comprometterne la possibilità di svolgere il proprio ruolo in ragione degli alti standard richiesti per la loro nomina.

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