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Indagine conoscitiva sui medici fiscali, presentata proposta di documento conclusivo

Indagine conoscitiva sui medici fiscali, presentata proposta di documento conclusivo

Nella seduta della Commissione affari sociali di ieri pomeriggio, Donata Lenzi (Pd) ha presentato una proposta di documento conclusivo dell’ndagine conoscitiva sull’organizzazione dell’attività dei medici che svolgono gli accertamenti sanitari per verificare lo stato di salute del dipendente assente per malattia.

Il documento sarà discusso in una prossima seduta. Questo è il suo contenuto:

1. Premessa

Le disposizioni sulla riduzione della spesa pubblica hanno imposto all’INPS risparmi non inferiori a 300 milioni di euro annui. Pertanto, dal maggio 2013 l’Istituto ha ridotto drasticamente, e poi, dal 1o ottobre dello stesso anno, di fatto interrotto, le visite mediche di controllo domiciliare disposte d’ufficio, lasciando operative solo quelle richieste dai datori di lavoro.
La conseguenza immediata è stata la riduzione del carico di lavoro dei medici iscritti nelle liste speciali, che, retribuiti con un contratto atipico a prestazione e vincolati da incompatibilità, hanno visto ridurre i propri compensi in maniera improvvisa, senza alcuna certezza per il futuro (in alcuni casi i compensi mensili sono scesi a circa 400 euro).
Si segnala, riguardo ai tagli delle risorse finanziarie destinate alle visite mediche di controllo disposte d’ufficio dall’INPS, che da un budget preventivo per il 2013 pari a circa 50 milioni si è passati ad un budget aggiornato di 22,3 milioni di euro (Risposta scritta del Ministro del lavoro e delle politiche sociali all’interrogazione 4-01153 pubblicata il 20 febbraio 2014 nell’allegato B della seduta n. 177 della Camera dei Deputati). Più precisamente, il budget disponibile alla data del 29 maggio 2013 risultava essere di 4,2 milioni di euro, poiché dal 1o gennaio 2013 erano già state assegnate d’ufficio visite mediche di controllo per una spesa pari a 18,1 milioni di euro. In conseguenza di tale riduzione, i medici iscritti nelle liste dell’Istituto hanno registrato una consistente diminuzione del numero di visite loro assegnate. Si è passati, infatti, da circa 78.700 visite mediche d’ufficio effettuate mensilmente nel 2012 a circa 10.000 visite mensili disposte per i mesi di luglio e agosto 2013, ulteriormente ridotte a 5.000 visite per il mese di settembre.

In merito alla riduzione del volume di accertamenti operati dai medici fiscali INPS, si fa presente inoltre che, nel 2012, l’INPS ha provveduto ad una più attenta selezione delle visite di controllo, cui si è potuto fare fronte anche mediante l’utilizzo di strumenti tecnologici, quali:
un sistema di Data Mining, attraverso il quale la scelta dei soggetti da sottoporre a visita di controllo viene guidata da un «sistema informatico esperto» che garantisce oggettività, conservazione e riproducibilità delle azioni effettuate;
il ricorso alle cosiddette valigette informatiche di cui sono dotati i medici di controllo, per la redazione – presso il domicilio del lavoratore – del verbale informatico che viene trasmesso, in tempo reale, ai sistemi informatici dell’Istituto. In tal modo, l’esito della visita risulta immediatamente disponibile per le attività di competenza dell’INPS e reso contestualmente accessibile;
un nuovo applicativo S.A.Vi.O. per l’ottimizzazione dell’assegnazione delle visite ai medici di lista (A questo proposito si rinvia all’audizione e alla memoria INPS).

 

2. Quadro normativo

La normativa che disciplina gli accertamenti sulle assenze per malattia dei dipendenti delle pubbliche amministrazioni è stabilita dall’articolo 55-septies del decreto legislativo n. 165 del 2001, recante Norme generali sull’ordinamento del lavoro alle dipendenze delle amministrazioni pubbliche.
Gli accertamenti per malattia sono inquadrati fra le misure a cui la pubblica amministrazione può ricorrere per contrastare e prevenire l’assenteismo, valutando il rapporto costo/beneficio tra la tariffa della visita e la condotta complessiva del dipendente. Quando l’assenza si verifica nelle giornate precedenti e successive a quelle non lavorative, il controllo è sempre richiesto dal primo giorno.
Per rendere più rigorosa la certificazione della malattia, l’articolo 55-septies prevede che l’assenza può essere giustificata esclusivamente mediante certificazione medica rilasciata da una struttura sanitaria pubblica, o dal medico convenzionato con il S.S.N., quando l’assenza per malattia è protratta per un periodo superiore a 10 giorni, o dopo il secondo evento di malattia nell’anno solare.
La Corte Costituzionale, con la sentenza n. 207 del 2010, ha stabilito che l’attività di controllo medico-legale sulle condizioni di salute dei lavoratori dipendenti delle pubbliche amministrazioni, pur rientrando nelle competenze delle ASL, non costituisce un livello essenziale di assistenza, non essendo una prestazione di cura e prevenzione e, tanto meno, avendo la finalità di tutelare la salute collettiva. Pertanto, non essendo ascrivibile ad alcun titolo alla competenza legislativa esclusiva dello Stato, la Consulta sottolinea come gli oneri derivanti dalle visite fiscali sui dipendenti delle pubbliche amministrazioni non possono essere posti a carico del Servizio sanitario nazionale (Le disposizioni impugnate – articolo 71, commi 5-bis e 5-ter, del decreto legge 112/2008 – obbligavano le Regioni a sostenere, per il tramite del fondo sanitario, l’onere delle visite fiscali ai dipendenti assenti dal servizio per malattia).

Le pubbliche amministrazioni possono chiedere le visite di controllo alle aziende sanitarie locali o all’INPS. Non è prevista, a differenza di quanto accade nel lavoro privato, un’iniziativa d’ufficio da parte dell’INPS o delle aziende sanitarie per il settore pubblico.
Per quanto concerne l’assenza per malattia nel settore privato, fino all’entrata in vigore del decreto-legge 112/2008, la disciplina concernente le visite di controllo era identica a quella per i dipendenti pubblici. Attualmente invece, in seguito ad interventi normativi successivi, la disciplina si è differenziata (In particolare, attualmente il settore privato è disciplinato dalle seguenti norme: articolo 1, co. 149, della L. 311/2004 (che prevede la trasmissione telematica del certificato di malattia, da parte del medico curante, all’INPS); articolo 1, co. 810, della L. 296/2006 (che rende disponibile, dal 1o luglio 2007, il collegamento in rete dei medici del SSN, secondo le regole del sistema pubblico di connettività); il D.P.C.M. 26 marzo 2008 (che definisce i principi generali relativi alle modalità di trasmissione telematica); il D.I. 26 febbraio 2010 ed il disciplinare tecnico ad esso allegato (che definiscono le modalità tecniche per l’invio telematico dei dati delle certificazioni al S.A.C.); l’articolo 25 della L. 183/2010 (che uniforma il regime del rilascio e della trasmissione delle certificazioni di malattia per il settore privato a quello già previsto per il settore pubblico)). Nel settore privato, l’INPS generalmente esegue dei controlli a campione. Inoltre, anche il datore di lavoro privato può richiedere una visita fiscale attraverso l’ASL o l’INPS (come nel pubblico impiego), ma in questo caso la visita ha un costo per la ditta richiedente. I lavoratori del settore privato hanno l’obbligo di reperibilità 7 giorni su 7, compresi giorni festivi e non lavorativi, dalle ore 10:00 alle 12:00 e dalle ore 17:00 alle 19:00. Anche il lavoratore privato ha l’obbligo di trovarsi presso l’indirizzo indicato nel certificato di malattia per ricevere la visita fiscale richiesta dall’INPS o dal proprio datore di lavoro e le categorie esenti sono le stesse riconosciute per il lavoratore statale. Anche nel settore privato la certificazione medica (con inizio e durata presunta della malattia) deve essere trasmessa per via telematica, direttamente dal medico convenzionato con il Servizio sanitario nazionale o dalla struttura sanitaria pubblica che la rilascia, all’INPS e dal predetto Istituto immediatamente inoltrata, con le medesime modalità, ai datori di lavoro.

2.1. Competenza dell’INPS

La competenza dell’INPS trova la sua fonte nell’articolo 5 dello «Statuto dei lavoratori», che vieta che gli accertamenti sull’idoneità e sull’infermità per malattia o infortunio del lavoratore dipendente siano compiuti dai datori di lavoro, incaricandone invece i servizi ispettivi degli istituti previdenziali competenti, su richiesta dell’imprenditore.
La funzione di garanzia dell’Istituto è sottolineata dalla sentenza della Corte Costituzionale n. 78 del 1988 che sottolinea: «Costituisce certamente indice di buona amministrazione l’espletamento, da parte dell’INPS, di controlli diretti ad accertare la sussistenza del rischio presupposto dell’erogazione assistenziale e previdenziale, l’attuazione delle misure predisposte dalla legge perché i detti controlli risultino veramente efficaci e siano realizzate le finalità indicate».
Per l’effettuazione delle visite mediche di controllo dei lavoratori, come già accennato, l’articolo 5, comma 12, del decreto legge n. 463 del 1983, stabilisce che l’INPS, sentiti gli ordini dei medici, istituisca liste speciali formate da medici a rapporto di impiego con pubbliche amministrazioni e da medici liberi professionisti. La disciplina attuativa è stata poi definita da una serie di decreti del Ministero del Lavoro e delle Politiche sociali che, a partire dal decreto ministeriale 15 luglio 1986, seguito dal decreto del 18 aprile 1996, poi del 12 ottobre 2000 e infine dell’8 maggio 2008, hanno disciplinato la materia nel dettaglio. Anche il datore di lavoro privato può richiedere una visita fiscale attraverso l’ASL o l’INPS (come nel pubblico impiego); in questo caso la visita ha un costo per il datore richiedente. A differenza dei medici incaricati dalle Aziende sanitarie locali, i medici inseriti nelle liste speciali INPS sono legati da rapporti di collaborazione di natura libero-professionale con un regime di incompatibilità che gli impedisce di svolgere ulteriori prestazioni professionali (articolo 6 del decreto 18 aprile 1996).
Il comma 10-bis articolo 4 del decreto legge n. 101 del 2013, in materia di razionalizzazione nelle pubbliche amministrazioni, come modificato dal comma 340 della legge di stabilità 2014 (legge n. 147 del 2013), ha trasformato le liste speciali in liste ad esaurimento, nelle quali sono stati confermati i medici già inseriti alla data del 31 dicembre 2007, e ha vincolato l’INPS ad avvalersi, in via prioritaria, dei medici iscritti nelle liste speciali ad esaurimento.

2.2 Competenza delle Aziende Sanitarie Locali

L’articolo 14, lettera q), della legge n. 833 del 1978, istitutiva del Servizio Sanitario Nazionale, mette in capo alle Aziende la responsabilità per gli accertamenti, le certificazioni e ogni altra prestazione medico-legale spettanti al SSN.
Successivamente l’articolo 8-bis del decreto legge n. 168 del 1981, Misure urgenti in materia di assistenza sanitaria, ha stabilito che l’effettuazione dei controlli sullo stato di salute dei soggetti aventi titolo alle prestazioni economiche di malattia e di maternità, è disciplinata dall’INPS e dalle Aziende sanitarie locali attraverso convenzioni, sulla base di appositi schemi-tipo elaborati d’intesa tra l’INPS e le regioni ed approvati con decreto del Ministro della salute. In assenza della messa a punto delle convenzioni, l’articolo 5, comma 9, del decreto legge 463/1983 ha rinviato al Ministro della salute, di concerto con il Ministro per il lavoro e le politiche sociali, la formulazione degli schemi-tipo di convenzione e il decreto ministeriale 25 febbraio 1984 ha stabilito che le Aziende sanitarie locali, su richiesta dell’INPS, devono assicurare il controllo medico-legale sullo stato di salute dei lavoratori, provvedendo ad effettuare le visite di controllo domiciliari, ambulatoriali e collegiali per accertamenti specifici. L’articolo 4 del decreto regolamenta nel dettaglio i compiti del medico di controllo.
Infine, l’articolo 1, comma 339, della legge di stabilità 2014 definisce le procedure per il riparto tra le regioni delle risorse finanziarie per la copertura degli oneri relativi agli accertamenti medico-legali, eseguiti dalle aziende sanitarie locali, sui dipendenti assenti per malattia.
Da tempo si è cercato di superare l’impostazione descritta con il passaggio al cosiddetto «Polo Unico per l’effettuazione delle visite di accertamento medico legale», per la cui costituzione si era pensato ad un Tavolo tecnico preparatorio, con il coinvolgimento di: Ministero del lavoro e delle politiche sociali; Ministero della salute; Ministero della pubblica amministrazione e la semplificazione; INPS; rappresentanze sindacali mediche e degli ordini professionali. Il Tavolo, che non è mai stato istituito, avrebbe dovuto raggiungere i seguenti obiettivi: individuare le modifiche legislative necessarie per attivare il Polo unico; ridefinire le modalità di attuazione dei controlli sulle assenze per malattia dei dipendenti pubblici; raccogliere i dati concernenti le assenze e le verifiche compiute; fissare una remunerazione delle prestazioni rese; stabilire i criteri di inserimento nelle attività di controllo dei medici che, con rapporto libero professionale o con contratti a tempo determinato, prestano funzioni fiscali presso le ASL e di coloro che risultano iscritti a decorrere dal 1o gennaio 2008 nelle liste speciali.

 

3. Oggetto e svolgimento dell’indagine

La Commissione Affari Sociali, nella seduta del 14 febbraio 2014, ha deliberato lo svolgimento di una indagine conoscitiva sull’organizzazione dell’attività dei medici che svolgono gli accertamenti sanitari per verificare lo stato di salute del dipendente assente per malattia, secondo un programma che ne ha definito le finalità ed individuato le audizioni da effettuarsi entro il termine del 30 marzo 2014, successivamente prorogato al 30 aprile 2014.
L’indagine è stata promossa al fine di acquisire dati ed informazioni sulle modalità di organizzazione dell’attività di medicina fiscale da parte dell’INPS e da parte delle ASL ed elementi informativi in merito alla relazione tra i costi e i benefici della spesa dell’Inps per il pagamento dei medici fiscali e di quella dovuta agli oneri per prestazioni di malattia, ma soprattutto di individuare iniziative volte alla salvaguardia della professionalità dei numerosi medici fiscali dell’Inps che, per le modalità di svolgimento della professione, rischiano di non avere in prospettiva alcuna possibilità di reinserimento lavorativo.
Nell’ambito dell’attività conoscitiva si sono svolte le audizioni previste nel programma. In particolare:

– nella seduta del 18 febbraio 2014 è stata svolta l’audizione di rappresentanti della Federazione italiana medici di medicina generale (FIMMG), del Sindacato nazionale autonomo medici italiani (SNAMI)-settore medici fiscali INPS, della Federazione nazionale degli ordini dei medici chirurghi e degli odontoiatri (FNOMCeO), nonché di rappresentanti delle organizzazioni sindacali CISL-medici, UIL-FPL medici e NIdiL-CGIL;

– nella seduta del 20 febbraio 2014 è stata svolta l’audizione di rappresentanti dell’Associazione nazionale dei medici di medicina fiscale (ANMEFI), dell’Associazione nazionale medici INPS (ANMI-FeMEPA), del SINMEVICO-Sindacato medici visite di controllo, della Società italiana di medicina legale e delle assicurazioni (SIMLA), del Sindacato italiano specialisti in medicina legale e delle assicurazioni (SISMLA) e del Coordinamento medici legali aziende sanitarie (COMLAS);

– nella seduta del 26 febbraio 2014, l’audizione di rappresentanti dell’Istituto nazionale di previdenza sociale (INPS);

– nella seduta del 13 marzo 2014, l’audizione di rappresentanti della Conferenza delle regioni e delle province autonome;

– infine, nelle sedute del 27 marzo 2014 e del 1o aprile 2014, si sono svolte rispettivamente l’audizione del sottosegretario di Stato per la salute, Vito De Filippo, e quella del sottosegretario di Stato per la semplificazione e la pubblica amministrazione, Angelo Rughetti.

4. Sintesi delle audizioni svolte (consulta l’allegato)

5. Conclusioni

Alla luce di quanto emerso nel corso dell’indagine conoscitiva e in particolare dei diversi contributi forniti dai soggetti durante le audizioni, la Commissione Affari sociali ritiene ancora valida la previsione, nel nostro sistema di welfare, della copertura assicurativa dei giorni in cui si è assenti dal lavoro per malattia o infortunio per i lavoratori dipendenti, posta a carico dell’INPS per i lavoratori del settore privato e a carico dei singoli enti pubblici per il settore del pubblico impiego.
L’indagine inoltre ha riconfermato l’utilità di un sistema di controlli che contrasti il fenomeno dell’assenteismo e assicuri un corretto uso delle risorse pubbliche, oltre a rispondere alle esigenze dei datori di lavoro in merito ai controlli sulla salute dei propri dipendenti, esigenze che lo Statuto dei lavoratori riconosce, ma dispone siano effettuate solo attraverso i servizi ispettivi degli enti previdenziali.
L’educazione al corretto utilizzo dell’istituto dell’assenza per motivi di salute, supportata da un’attività appropriata della medicina di controllo, che consenta di riconoscere e dissuadere eventuali abusi, rappresenta in definitiva il vero presidio di garanzia dei diritti del cittadino costretto ad assentarsi dal lavoro per reali e comprovate esigenze di salute.
Tuttavia, la sostanziale permanenza di un doppio e diverso regime tra lavoratori del settore pubblico e del settore privato non sembra trovare più giustificazione. Coerentemente con quanto già avvenuto per altri aspetti – si pensi all’unificazione degli enti previdenziali – anche la disciplina che regola i controlli sulle assenze per malattia, ad avviso della Commissione, va armonizzata e uniformata.
Si aggiunga che la normativa più recente ha stabilito l’invio telematico all’INPS dei certificati per malattia, dimostrando a maggior ragione l’intenzione di porre in capo solo a tale ente le funzioni di vigilanza.
In questo quadro il permanere di funzioni di accertamento dello stato di salute dei dipendenti assenti per malattia in capo alle aziende sanitarie, su incarico di enti pubblici, non trova giustificazione. È stato esplicitamente fatto presente dalla Conferenza delle regioni quanto che, in una situazione di criticità finanziaria, risulterebbe impossibile aumentare la spesa per prestazioni non finalizzate alla tutela della salute, quali quelle relative alle certificazioni delle assenze per malattia, che infatti non rientrano nei LEA.
Per quanto attiene alle modalità con cui l’INPS procede a questi controlli è emerso altresì che tale funzione viene svolta da moltissimi anni attraverso il ricorso a personale con contratti libero-professionali pagato sostanzialmente a prestazione e in regime di incompatibilità più o meno totale con altri incarichi.
È emerso altresì che i tagli di spesa conseguenti all’applicazione della spending review hanno reso drammatica la situazione di molti medici che hanno svolto per molti anni in modo prevalente o addirittura esclusivo questo tipo di attività professionale. Peraltro tale attività è stata regolata in via amministrativa in modo non uniforme sul territorio nazionale e attraverso un contratto difficilmente riconducibile al rapporto di lavoro dipendente ma atipico sia rispetto alla categoria dei contratti di collaborazione coordinata e continuativa che rispetto al lavoro autonomo e, in particolare, all’esercizio delle professioni intellettuali, in quanto non si risolve nella prestazione di un’opera o di un servizio verso un corrispettivo, con lavoro prevalentemente proprio e senza vincolo di subordinazione, essendo piuttosto caratterizzato da lunghe reperibilità, non adeguatamente remunerate ed assolutamente sproporzionate rispetto alle prestazioni effettivamente richieste.
Poiché il rappresentante del dipartimento della funzione pubblica, nella sua audizione, si è detto disponibile a contribuire a «valutare l’opportunità di ridefinire i caratteri della collaborazione, secondo canoni di stabilità rivendicati dai medici fiscali, nei limiti del rispetto costituzionale del concorso pubblico e della normativa vigente in tema di reclutamento nella P.A.» si ritiene che la riorganizzazione dell’attività di medicina fiscale possa andare in questa direzione.
In tal modo si andrebbe incontro all’esigenza di dare certezze ai suddetti rapporti di lavoro, anche per l’indubbio interesse pubblico di garantire che coloro che svolgono funzioni di controllo possano farlo senza timori.
Sulla base di quanto evidenziato da più parti nel corso dell’indagine, le richieste che la Commissione Affari sociali ritiene condivisibili riguardano innanzitutto una chiarezza sulle condizioni contrattuali, con un regime di incompatibilità omogeneamente applicato che escluda la possibile sovrapposizione del ruolo di certificatore e di verificatore dello stesso stato di malattia che vanno invece rigorosamente tenuti distinti.
In secondo luogo, è condivisibile che il ricorso al medico fiscale sia effettuato in base a graduatorie nazionali che rispettino la vigente normativa che prevede l’obbligo di attingere a liste speciali ad esaurimento nelle quali vanno inseriti anche i medici che svolgono analoga attività presso le ASL.
Appare infine utile il percorso di fidelizzazione del personale sanitario anche attraverso il ricorso alla professionalità del medesimo, verificando ad esempio la possibilità che siano chiamati a partecipare alle commissioni per certificazioni di invalidità e, da ultimo, l’esclusione dalle suddette liste di chi è già in quiescenza.
In conclusione, i tempi sembrano ormai maturi per l’individuazione di un solo soggetto cui affidare lo svolgimento della funzione di controllo in merito alle assenze per motivi di salute, da individuarsi necessariamente nell’INPS. Tale scelta richiede alcune modifiche della normativa vigente che andranno meglio precisate con appositi atti.
Il costo del servizio reso dall’INPS nel settore del pubblico impiego potrebbe trovare risposta nelle cifre già ora stanziate per il medesimo scopo. Si potrebbe valutare un budget annuo complessivo e tale da coprire una quota predefinita di visite di controllo per la P.A., lasciando ad ogni amministrazione la possibilità di integrare tale quota ove risultasse necessario procedere ad un numero maggiore di controlli. Tale ipotesi consentirebbe di evitare che ragioni di risparmio immediato con conseguente riduzione del numero dei controlli lasci trasparire l’idea di un rallentamento della lotta all’assenteismo.
In ogni caso, la Commissione, anche nell’interesse generale di garantire il diritto del cittadino assente dal lavoro per motivi di salute, ritiene necessario che con urgenza l’INPS dia risposta ai problemi sollevati dalle rappresentanze dei medici fiscali, nella convinzione che la mission stessa dell’ente lo induca a rispondere positivamente alle giuste istanze sollevate, attenendosi alle indicazioni che il dipartimento della funzione pubblica potrebbe fornire allo scopo.
Nell’immediato, la Commissione ritiene opportuno che l’INPS dia piena e completa attuazione a quanto previsto dalla normativa vigente, in particolare dall’articolo 4, comma 10-bis, del DL n. 101 del 2013, come modificato dall’articolo 1, comma 340, della legge n. 147/2013 (legge di stabilità 2014).
Infine, in considerazione della complessità incontrata dalla Commissione nel raccogliere i dati necessari al completamento dell’indagine, si ritiene opportuno che essi siano sistematicamente e annualmente raccolti, in modo che il bilancio sociale dell’INPS ne dia utilmente conto e garantendo al tempo stesso che l’evolversi della situazione sia tenuta sotto stretto controllo pubblico, consentendo le scelte organizzative conseguenti.

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