I lavori della Camera in diretta

Reinserire nella lista dei farmaci off label autorizzati «Avastin»

Reinserire nella lista dei farmaci off label autorizzati «Avastin»

I sottoscritti chiedono di interpellare il Ministro della salute, per sapere

– premesso che:

– i principali quotidiani di stampa riportano la notizia che l’Autorità garante della concorrenza e del mercato ha condannato le aziende farmaceutiche Novartis e Roche a pagare rispettivamente una multa di 90,5 milioni di euro e 92 milioni di euro per aver alterato il mercato con l’obiettivo di favorire la vendita del farmaco più costoso «Lucentis» rispetto a quello meno costoso «Avastin» destinato alla cura di una grave malattia degli occhi, la maculopatia;
– la maculopatia è una malattia degenerativa della porzione centrale della retina (macula) che determina una perdita progressiva della visione centrale, e colpisce 1 persona su 3 dopo i 75 anni;
– le principali terapie farmacologiche per la cura delle maculopatie sono Avastin e Lucentis; mentre Lucentis, prodotto dalla Novartis, ha l’indicazione registrata per la maculopatia, ed un costo per confezione intorno ai 900 euro e ce ne vogliono almeno sei nel corso dell’anno, l’Avastin, prodotto dalla Roche, con indicazione per patologie oncologiche, ma largamente utilizzato fino al 2012, off label (fuori indicazione di registrazione, cioè prescritto dal medico sotto la sua responsabilità nonostante) in quanto incluso dall’AIFA nella lista della legge n. 648 del 1996 (soprannominata ex-legge Di Bella), ha un costo tra i 15 e gli 80 euro a confezione;
– a fine ottobre 2012 è stata diffusa una nota del direttore generale dell’AIFA in cui si ribadiva la natura off-label del trattamento con «Avastin intravitreale» e l’esclusione della lista di farmaci autorizzati dalla «lista 648» che ne preclude la rimborsabilità per il Sistema sanitario nazionale. Da quel momento la sanità pubblica rimborsa solo il più costoso Lucentis per le malattie della vista con un danno stimato dall’Antitrust per il Servizio sanitario nazionale pari a 45 milioni di euro;
– dopo circa 30 giorni da questa nota è stato pubblicato in Gazzetta Ufficiale l’allargamento delle indicazioni per Lucentis oltre che per la maculopatia senile anche nell’edema maculare diabetico e nelle trombosi retiniche concedendo a Novartis nuove fasce di mercato a scapito del Sistema sanitario nazionale;
– l’azienda farmaceutica americana Genetech, controllata da Roche che produce il meno costoso farmaco Avastin, incassa alte royalties dalla concorrente Novartis per la commercializzazione del Lucentis che utilizza un principi attivo registrato dalla controllata americana della Roche. Inoltre la Novaris partecipa per oltre il 33 per cento al capitale della Roche condividendo quindi una quota degli utili;
– nella maggior parte dei Paesi europei e soprattutto negli Stati Uniti i medici scelgono l’Avastin. Del resto il National Eye Institute del National Institute of Health degli USA ha pubblicato uno stadio nell’aprile dopo aver provato i due farmaci su 1.200 pazienti dimostrando che Lucentis e Avastin hanno gli stessi effetti contro la degenerazione maculare;
– la Società oftalmologica italiana non solo ha dimostrato e diffuso fin dal 2007 la certificazione di equivalenza sia per la sicurezza che per l’efficacia terapeutica dei farmaci Avastin e Lucentis per la cura delle maculopatie ma ha anche stimato che colpa del cartello tra le aziende Novaris e Roche circa 100 mila pazienti non possono essere curati perché i costi non sono compatibili con i budget degli ospedali imposti dalla spending review –:

– se il Ministro in seguito al pronunciamento dell’Autorità garante della concorrenza e del mercato non ritenga doveroso intervenire reinserendo nella lista dei farmaci off label autorizzati dalla legge n. 648 del 1996 l’utilizzo di «Avastin uso oculistico»;
– quali ulteriori misure urgenti intenda adottare in seguito alla condanna delle due aziende farmaceutiche per aver alterato il mercato, non solo per tutelare i malati ma anche gli interessi economici del Sistema sanitario nazionale;
– se non ritenga opportuno assumere iniziative per prevedere una qualche forma di rimborso a tutti coloro che dall’ottobre 2012 ad oggi si sono visti negare i rimborsi a causa della decisione dell’AIFA di escludere il Novartis dalla «lista 648» per l’uso off label.

Kyenge (primo firmatario), Lenzi, Amato, Argentin, Beni, Bini, Blazina, Paola Bragantini, Burtone, Capone, Carnevali, Casati, Casellato, D’Incecco, Cinzia Maria Fontana, Fossati, Fragomeli, Gelli, Grassi, Iacono, Incerti, Iori, Lodolini, Maestri, Malisani, Melilli, Miotto, Montroni, Moretto, Murer, Patriarca, Petitti, Piccione, Rampi, Realacci, Rubinato, Sbrollini, Scuvera, Senaldi, Taranto, Taricco, Terrosi, Verini, Zanin, Albanella, Amoddio, Bray, De Menech, Dell’Aringa, Narduolo, Tartaglione, Zampa

Interpellanza presentata il 18 marzo 2014

 

La risposta del sottosegretario alla Salute Vito De Filippo

Signor Presidente, onorevoli deputati, la questione sollevata ci consente di rendere una necessaria informativa sulla questione Avastin-Lucentis, che in queste ultime settimane sta coinvolgendo, come riferiva l’interpellante, sia le istituzioni competenti che lo stesso mondo scientifico. Ricordo, peraltro, che sulla questione il Ministro ha già risposto al question time in Aula il 12 febbraio scorso, e ha svolto, anche, una apposita audizione alla XII Commissione al Senato.

  Ritengo utile prima di entrare nel merito della questione, ricordare che ai sensi dell’articolo 1, comma 4, del decreto-legge n. 536 del 1996, convertito con la legge n. 648 del 1996, citata, è previsto che qualora non esista valida alternativa terapeutica, possano essere erogati a totale carico del Servizio sanitario nazionale, i medicinali da impiegare per un’indicazione terapeutica diversa da quella autorizzata, purché inseriti in un apposito elenco predisposto e periodicamente aggiornato dalla commissione tecnico scientifica dell’Aifa conformemente alle procedure ed ai criteri adottati dalla stessa.

  Nell’ambito del contesto normativo delineato e in assenza di una valida alternativa terapeutica per il trattamento della degenerazione maculare senile, patologia dell’occhio estremamente diffusa, nel 2007, l’Aifa ha incluso nell’elenco dei medicinali off-label l’Avastin, farmaco antitumorale dell’azienda farmaceutica Roche, il cui uso intravitreale ha dimostrato effetti curativi della degenerazione maculare senile e delle cosiddette maculopatie essudative. Nonostante il largo utilizzo off-label dell’Avastin, l’azienda produttrice non ha mai avviato l’iter necessario a ottenere l’autorizzazione per le nuove indicazioni terapeutiche: degenerazione maculare senile e maculopatie essudative, come dicevo, circostanza che avrebbe reso possibile l’ordinario impiego dell’Avastin per la cura delle predette patologie.

  Nel marzo 2009, la Novartis ha immesso sul mercato un farmaco, denominato Lucentis, con la specifica indicazione «trattamento della degenerazione maculare neovascolare correlata all’età». Tale farmaco è stato riclassificato fra i farmaci erogabili dal Sistema sanitario nazionale in classe H. Evidenzio che nonostante una forte prossimità del meccanismo di azione dei relativi principi attivi, nonché delle modalità operative di terapia e somministrazione per la cura (iniezione intra-oculare), i due farmaci Avastin e Lucentis presentano prezzi, come è stato fatto notare e come è noto, molto diversi.

  Nel contempo sono stati finanziati da autorità sanitarie di Stati stranieri studi clinici sull’efficacia, invece, dei due prodotti, tra i quali quello americano del National Health Instututes, che citava l’interpellante, pubblicati nel 2011 e nel 2012 (cosiddetti studi CATT), nonché uno studio finanziato nel Regno Unito, pubblicato nel 2012 più notoriamente sconosciuto come studio IVAN. Tali studi sono stati divulgati in Italia anche dalla società di oftalmologia italiana, la SOI, che si è espressa affermando che essi confermano la validità della terapia intravitreale con Avastin e la sostanziale equivalenza fra Avastin e Lucentis nel trattamento delle maculopatie essudative legate all’età. Nel mese di agosto 2012, l’Agenzia europea dei medicinali, L’EMA, ha modificato il riassunto delle caratteristiche del prodotto dell’Avastin, inserendo la specificazione che tale farmaco «non è formulato per uso intravitreale» ed evidenziando i rischi che potrebbero derivare da tale uso.

  Sul tema in esame, ritengo opportuno ricordare che con il decreto-legge n. 158 del settembre 2012, più noto come decreto Balduzzi, si era tentato di disciplinare – mediante una norma poi soppressa nel corso dei lavori parlamentari di conversione dello stesso decreto-legge – l’utilizzazione di un medicinale per una indicazione terapeutica non autorizzata, anche nell’ipotesi dell’esistenza di una alternativa terapeutica eccessivamente onerosa per il Servizio sanitario nazionale. A seguito della decisione dell’EMA, l’Aifa ha adottato il 18 ottobre 2012 la determinazione per escludere totalmente l’Avastin dalla lista dei medicinali cosiddetti off-label della legge n. 648 del 1996, determinando di fatto l’impossibilità per il Servizio sanitario nazionale di utilizzare tale medicinale anche per forme di maculopatie essudative non correlate all’età.

  In data 13 novembre 2013 la SOI ha presentato formale esposto all’Autorità garante della concorrenza e del mercato in relazione ad una presunta intesa restrittiva della concorrenza tra Roche e Novartis finalizzata a impedire l’uso di Avastin a vantaggio di Lucentis, nonostante il primo sia in tutto equivalente al secondo in ambito oftalmico, come dimostrano i numerosi studi clinici esistenti anche a livello internazionale.

  Alla luce dell’esposto presentato, nonché degli specifici atti di sindacato ispettivo presentati anche presso la Commissione parlamentare (interrogazione dell’onorevole Bini), oltre che delle segnalazioni del mondo scientifico, delle associazioni dei pazienti, della SOI e di alcune regioni, il Ministro ha chiesto urgenti informazioni all’AIFA in ordine alle ragioni che avevano giustificato la cancellazione dell’Avastin dall’elenco dei farmaci utilizzati off-label, alla possibilità di rivalutare sotto il profilo scientifico la sussistenza di condizioni per consentire il completamento del trattamento off-label con l’Avastin per i pazienti che avevano avviato il trattamento e successivamente alla determinazione dell’Aifa del 18 ottobre 2012 e non lo hanno potuto completare, nonché in ordine al profilo di rischio.

  In risposta, l’AIFA, tenuto conto del parere della commissione tecnica, ha confermato, a maggioranza, la posizione adottata il 18 ottobre 2012; in particolare, sulla posizione della commissione tecnico-scientifica, va detto che si è dissociato un solo membro della commissione, il quale ha sostenuto, a contrario, che il profilo di rischio di Avastin è del tutto sovrapponibile a quello di Lucentis e pertanto non ha ritenuto giustificata, sulla base delle evidenze disponibili, l’esclusione dell’Avastin dalla summenzionata lista. Anche dopo la conferma del parere da parte dell’AIFA, nonostante questa conferma a maggioranza, ripeto, il Ministero non si è ritenuto soddisfatto delle motivazioni rese dall’ente, e dal mese di novembre 2013 fino ai primi mesi del 2014 ha chiesto a più riprese ulteriori chiarimenti alla medesima Agenzia, che ha sempre confermato la posizione già assunta.

  Inoltre, anche a seguito della risposta al question time del 12 febbraio 2014 in Aula, in questa Camera, cui mi sono riferito all’inizio della mia risposta, il Ministro, illustrando la vicenda, ha anticipato che avrebbe interessato anche il Consiglio superiore di sanità (massimo organo tecnico-scientifico consultivo dello stesso Ministro) per accertare anche alla luce delle esperienze di Paesi stranieri in cui Avastin è utilizzato, se sussistano effettivi rischi per i pazienti e se si rinvengono i presupposti per chiedere all’AIFA una possibile revisione della decisione assunta. Ad oggi si è in attesa del parere del Consiglio superiore di sanità che, secondo le mie informazioni di queste ore, dovrebbe essere reso da qui a qualche giorno.

  Come è noto, sulla questione in esame, in data 27 febbraio 2014, l’Autorità garante della concorrenza e del mercato, nell’accertare l’esistenza di un’intesa restrittiva della concorrenza, ha condannato Roche e Novartis al pagamento di somme pari a un totale di 182 milioni di euro. Alla luce della sanzione irrogata da Agcom, il Ministro ha chiesto immediatamente all’Avvocatura dello Stato quali iniziative occorra intraprendere per tutelare gli interessi pubblici di cui il Ministero è portatore, interessi che sembrerebbero pregiudicati nella vicenda Avastin-Lucentis.

  Da quanto sopra esposto, è emersa univocamente la necessità di intervenire anche e soprattutto a livello normativo per rivedere la disciplina dell’uso off-label dei farmaci. Ecco perché il Ministro, in occasione del Consiglio dei ministri del 14 marzo scorso, come riferito dall’interpellante, ha proposto un intervento normativo urgente, approvato in quella seduta, con il duplice obiettivo di: permettere di avviare, anche a spese dell’Aifa, sperimentazioni cliniche sulla efficacia e sicurezza di indicazioni terapeutiche diverse da quelle autorizzate; in secondo luogo, inserire in via provvisoria tali farmaci, e per dette indicazioni terapeutiche, nell’elenco di cui all’articolo 1, comma 4, della legge n. 536 del 1996, considerate le risultanze scientifiche anche da esperienze di Paesi stranieri e della eccessiva onerosità per il Sistema sanitario nazionale dei farmaci autorizzati aventi efficacia terapeutica equivalente. Tale iscrizione provvisoria potrà, secondo la norma che stiamo citando, trasformarsi in iscrizione definitiva qualora si pervenga a risultati positivi per la sperimentazione almeno di fase II.

  All’Aifa spetterà di monitorare costantemente la sperimentazione avviata e di assumere ogni determinazione necessaria per la salvaguardia dei pazienti, quali la immediata cancellazione dall’elenco del farmaco a fronte di risultati negativi, anche parziali, della sperimentazione stessa.

  La disposizione normativa urgente del decreto-legge – di questo si tratta – del 20 marzo scorso, come è noto, è contenuta nell’Atto Camera n. 2215. Mi rendo conto delle osservazioni che fa l’interpellante, che non ritiene ancora completa e sufficiente questa norma di tipo generale che ovviamente interviene esattamente erga omnes, come di fatto nel meccanismo normativo, ma io, come ho già riferito anche in Commissione, sono pronto insieme al Ministero, in sede di conversione del decreto-legge, ad apportare tutti quegli interventi rafforzativi ancora più puntuali che possono rendere questa norma ancora più robusta e resistente a vicende come quelle che sono state descritte in questa circostanza.

  Per quanto riguarda l’ultimo punto dell’interpellanza, quello del rimborso, c’è un focus giuridico che stiamo mettendo in campo, la materia è molto complicata, la risposta si presenta dubitativa in questa fase, se non incerta, e mi premurerò, nel caso l’istruttoria giuridica sul punto relativo al rimborso dovesse giungere ad una formulazione negativa o positiva, di riferire all’interpellante esattamente lo stato e anche la decisione finale del Ministero.

 

La discussione in Aula

(seduta del 28 marzo 2014)

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