La relazione sull’attuazione della Legge 194

La relazione sull’attuazione della Legge 194

La Commissione affari sociali ha iniziato ieri la discussione sulla relazione sullo stato di attuazione della legge 194/1978, che riporta i dati preliminari dell’anno 2012 e i dati definitivi dell’anno 2011  sull’interruzione volontaria di gravidanza.

La relatrice, Elena Carnevali (Pd), ha ricordato in apertura che il monitoraggio dei dati sulle interruzioni volontarie di gravidanza avviene a partire dai modelli D12 dell’Istat che devono essere compilati nella struttura in cui è stato effettuato l’intervento. Dal 1980, il Sistema di sorveglianza ha permesso di seguire l’evoluzione dell’aborto volontario e le conoscenze acquisite hanno permesso l’elaborazione di strategie e modelli operativi per la prevenzione e la promozione della salute e di verificare le ipotesi formulate per il ricorso all’interruzione volontaria di gravidanza (IVG) e l’efficacia dei programmi di prevenzione.

I dati di riferimento (consuntivi 2011 e preventivi 2012) rappresentano un limite di analisi dello stato reale insieme al fatto che molti referenti regionali hanno fatto presenti le difficoltà incontrate nel ricevere i dati dalle strutture dove vengono effettuate le interruzioni di gravidanza. In alcune regioni (Abruzzo, Campania, Puglia, Sicilia, e Sardegna) è stato necessario integrare le informazioni ottenute dal Sistema di sorveglianza con le schede di dimissioni, che sono meno complete rispetto al modulo D12 Istat.

Carnevali ha osservato che sarebbe interessante conoscere quali indirizzi e misure intende adottare il Ministero per mantenere immutata nel tempo l’eccellenza del Sistema di sorveglianza.

 

I dati più significativi

Il tasso di abortività (numero delle IVG per 1000 donne in età feconda tra 15-49 anni), l’indicatore più accurato per una corretta valutazione della tendenza al ricorso all’IVG, nel 2012 è risultato pari a 7.8 per 1000, con un decremento dell’1.8 per cento rispetto al 2011 (8.0 per 1000) e un decremento del 54.7 per cento rispetto al 1982 (17.2 per 1000). Il valore italiano è tra i più bassi di quelli osservati nei paesi industrializzati.

Gli aborti in Italia negli ultimi 30 anni
Gli aborti in Italia negli ultimi 30 anni

Dal 1983 il tasso di abortività è diminuito in tutti i gruppi di età, più marcatamente in quelli centrali. Tra le minorenni, nel 2011 è risultato pari a 4.5 per 1000 (stesso valore del 2010 – 3,4 per cento sul totale di IVG), con livelli più elevati nell’Italia settentrionale e centrale. Come negli anni precedenti, si conferma il minore ricorso all’aborto tra le giovani in Italia rispetto a quanto registrato negli altri Paesi dell’Europa Occidentale.

Il ricorso all’IVG delle ragazze di età inferiore a 18 anni è pari a 3.008 (dati 2011) e per le ragazze straniere è pari a 586: questi dati, ancorché inferiori rispetto al confronto internazionale, dovrebbero indurre ad un maggior coinvolgimento dell’attività di educazione alla procreazione consapevole con il concorso delle agenzia educative e dei consultori.

Il rapporto di abortività (numero delle IVG per 1000 nati vivi) in Italia nel 2012 è risultato pari a 200.8 per 1000 con un decremento del 2.5 per cento rispetto al 2011 (206.0 per 1000) e un decremento del 47.2 per cento rispetto al 1982 (380.2 per 1000): un terzo del fenomeno è costituito da donne con cittadinanza estera (34.3 per cento del totale delle IVG).

Nel 2009 il tasso per le italiane è risultato pari a 6.7 per 1000 per le cittadine italiane di età 15-49 anni, a 11.5 per 1000 nelle cittadine di Paesi a Sviluppo Avanzato e a 23.8 per 1000 in quelle di Paesi a forte pressione migratoria (valore pari a 40.7 nel 2003), cosa che indica come, nonostante la diminuzione negli anni, quest’ultimo gruppo di donne ha ancora livelli di abortività molto più elevati delle italiane.

La maggiore incidenza dell’IVG tra le donne con cittadinanza estera impone, inoltre, una particolare attenzione rispetto all’analisi del fenomeno, in quanto le cittadine straniere, oltre a presentare un tasso di abortività stimato, peraltro diverso per nazionalità, 3-4 volte maggiore di quanto attualmente risulta tra le italiane, hanno una diversa composizione socio-demografica, che muta nel tempo a seconda del peso delle diverse nazionalità, dei diversi comportamenti riproduttivi e della diversa utilizzazione dei servizi.

A fronte della continua riduzione del ricorso all’aborto tra le donne italiane (riduzione più lenta nelle condizioni di maggiore svantaggio sociale), l’aumento degli aborti effettuati da donne straniere, dovuto al costante incremento della loro presenza nel Paese, rappresenta una criticità importante.Va però segnalato che negli ultimi 5 anni si è osservata una tendenza alla stabilizzazione con valori assoluti intorno ai 40.000 casi.

Nel 2004 l’Istituto superiore di Sanità ha condotto un’indagine che evidenzia come, anche per le straniere, il ricorso all’aborto rappresenta nella maggioranza dei casi una extrema ratio, in seguito al fallimento dei metodi impiegati per evitare la gravidanza, anche perché spesso non possiedono le competenze necessarie per l’impiego corretto degli anticoncezionali. L’attività di informazione e counselling necessarie per il raggiungimento dell’obiettivo sono più difficili e impegnative in donne in condizioni di maggiore svantaggio sociale e la condizione di immigrata è particolarmente rilevante.

Nella relazione si riporta l’aumento della percentuale di interventi effettuati entro le 8 settimane di gestazione (41.8 per cento nel 2011), probabilmente grazie anche alla diffusione dell’approccio farmacologico del Mifepristone e prostaglandine (RU486). Questa metodica è stata usata nel 2010 in 3.836 casi (3.3 per cento del totale delle IVG per il 2010) e 7.432 casi nel 2011 (7.3 per cento del totale). L’uso è avvenuto nel 2010 in tutte le regioni tranne Abruzzo e Calabria e nel 2011 non è stato utilizzato solo nelle Marche.

La peculiarità italiana dei limiti di utilizzo di questa metodica entro la settima settimana e l’indicazione di ricovero per 3 giorni può risultare disincentivante rispetto alla richiesta di tale opzione, che a differenza degli altri paesi europei avviene con modalità di trattamento ambulatoriale e/o domiciliare. La relazione evidenzia come nel 76 per cento dei casi le donne hanno richiesto la dimissione volontaria dopo la somministrazione di Mifeprostone o prima della fase espulsiva. Nel 96 per cento dei casi non c’è stata nessuna complicazione immediata e la necessità di ricorrere all’intervento chirurgico si è presentato nel 5,3 per cento dei casi.

La quasi totalità degli interventi chirurgici avviene in day hospital con degenze inferiori ad 1 giorno (90.3 per cento dei casi) e l’interruzione, in particolare la metodica secondo Karman, rappresenta la tecnica più utilizzata (79.4 per cento), comportando rischi minori di complicanze per la salute della donna.

Ingiustificato, invece, appare il ricorso all’anestesia generale (82,1 per cento) per espletare l’intervento nel nostro Paese, che è solo in parte riconducibile all’analgesia profonda: questo utilizzo è in contrasto con le indicazioni formulate a livello internazionale che raccomandano il ricorso all’anestesia locale per minori rischi per la salute della donna.

In relazione ai tempi di attesa tra rilascio della certificazione e intervento (indicatore di efficienza dei servizi) la percentuale di IVG effettuate entro 14 giorni dal rilascio del documento è leggermente aumentata rispetto a quella riscontrata nel 2010 (59.6 per cento rispetto a 59.1 per cento) ed è diminuita la percentuale di IVG effettuate oltre 3 settimane (15.7 per cento nel 2011, rispetto al 16.7 per cento nel 2010), persistendo una non trascurabile variabilità tra regioni.

 

Obiezione di coscienza

La percentuale degli obiettori di coscienza, specie fra i ginecologi, mantiene livelli elevati (più di due su tre). Infatti, a livello nazionale, si è passati dal 58.7 per cento del 2005, al 69.2 per cento del 2006, al 70.5 per cento del 2007, al 71.5 per cento del 2008, al 70.7 per cento nel 2009 e al 69.3 per cento nel 2010 e nel 2011.

Percentuali superiori all’80 per cento tra i ginecologi sono presenti principalmente al sud: 88.4 per cento in Campania in Molise, 85.2 per cento in Basilicata, 84.6 per cento in Sicilia, 83.8 per cento in Abruzzo, 81.8 per cento nella Provincia autonoma di Bolzano e 80.7 per cento nel Lazio.

L’esercizio del diritto all’obiezione di coscienza ha riguardato elevate percentuali di ginecologi fin dall’inizio dell’applicazione della legge 194, con un aumento percentuale del 17.3 per cento in trenta anni, a fronte di un dimezzamento delle IVG nello stesso periodo. I numeri complessivi del personale non obiettore, secondo la relazione, appaiono comunque congrui al numero complessivo degli interventi di IVG. Eventuali difficoltà nell’accesso ai percorsi IVG sembrano quindi dovute a una distribuzione inadeguata del personale fra le strutture sanitarie all’interno di ciascuna regione.

Poiché la scelta di obiezione di coscienza può essere formalizzata dal medico obiettore all’azienda sanitaria di competenza – ma non è obbligatoria – il rischio è che vengano considerati non obiettori tutti i ginecologi che non hanno mai espresso obiezione semplicemente in quanto la loro attività istituzionale non prevede la pratica delle IVG (e perciò non si sono premurati di esprimerla alla azienda), sovrastimando quindi i non obiettori rispetto alla realtà.

Nel 2013 è stato attivato, presso il Ministero della salute, un «Tavolo tecnico» a cui sono stati invitati gli Assessori regionali, allo scopo di avviare un monitoraggio riguardante le singole strutture ospedaliere e i consultori e per individuare eventuali criticità nell’applicazione della legge. Una prima proposta di scheda per la raccolta dati è già stata inviata ai referenti regionali; i risultati di tale monitoraggio saranno presentati nella prossima Relazione al Parlamento.

 

Aborti clandestini

La relazione è sicuramente carente nella quantificazione degli aborti clandestini nel nostro Paese. Infatti, la sola stima aggiornata risale al 2008 ed è pari a 15.000 aborti clandestini, la maggior parte dei quali si riferisce all’Italia meridionale ed è relativa all’anno 2005 (ultimo anno per il quale sono disponibili tutti i dati per calcolare gli indici riproduttivi necessari per l’applicazione del modello stesso). Questo dato, inoltre, riguarda solo le donne italiane, in quanto non si dispone di stime affidabili degli indici riproduttivi per le donne straniere. Questi numeri permettono, pur nella loro incompletezza, permettono di rilevare la contemporanea diminuzione dell’abortività legale e clandestina tra le donne italiane (quest’ultima era stata stimata pari a 100.000 casi nel 1983).

 

I consultori familiari

La legge 194 del 1978 non può essere analizzata in modo isolato, ma è strettamente correlata alla precedente legge n. 405 del 1975, che istitutiva i consultori familiari, le cui finalità sono, tra le altre, l’assistenza psicologica e sociale per la preparazione alla maternità e paternità responsabile; la somministrazione dei mezzi necessari per conseguire liberamente le scelte della coppia e del singolo in ordine alla procreazione responsabile; la tutela della salute della donna e del prodotto del concepimento. Purtroppo, come esplicitamente dichiarato nella relazione del Ministro, negli ultimi anni si è avuto un progressivo decremento dei consultori familiari pubblici, che avrebbero dovuto, invece, essere l’asse portante degli interventi preventivi nell’ambito dell’aborto volontario, offrendo al territorio gli operatori più idonei ad attivare la rete di sostegno per le gravidanze difficili e gli eventuali mezzi praticabili per tentare di rimuovere le cause esterne che talvolta spingono la donna a questa scelta. Questa grave insufficienza è dimostrata anche dal dato del ricorso al consultorio per la certificazione che raggiunge appena il 40 per cento delle donne richiedenti l’IVG.

Il punto critico dell’applicazione della legge 194 è proprio il basso ricorso al Consultorio familiare per la documentazione/certificazione (40.7 per cento nel 2011), specialmente al Sud e Isole, anche se in aumento principalmente per il maggior ricorso ad esso da parte delle donne straniere (54.2 per cento rispetto a 33.9 per cento relativo alle italiane). Le cittadine straniere ricorrono più facilmente al Consultorio familiare in quanto servizio a bassa soglia di accesso, anche grazie alla presenza in alcune sedi della mediatrice culturale.

Dal rapporto si ricava che nel tempo i consultori familiari non sono stati, nella maggior parte dei casi, né potenziati né adeguatamente valorizzati. In diversi casi l’interesse intorno al loro operato è stato scarso ed ha avuto come conseguenza il mancato adeguamento delle risorse, della rete dei servizi, degli organici, delle sedi.

Vi è quindi la necessità di una maggiore valorizzazione dei Consultori familiari quali servizi primari di prevenzione del fenomeno abortivo e di una loro effettiva integrazione con i centri in cui si effettua l’IVG, potenziando anche il loro ruolo di centri di prenotazione per le analisi pre-IVG e per l’intervento. Questa integrazione determinerebbe una maggiore utilizzazione dei consultori da parte delle donne, anche tenendo conto che indagini dell’Istituto superiore di Sanità hanno evidenziato un maggior grado di soddisfazione per tale servizio e migliori esiti in seguito alle loro attività, specialmente per i corsi di accompagnamento alla nascita (Rapporti Istisan 03/4, 11/12 e 39/12).

Data l’evidenza, ormai acquisita negli anni, che l’aborto rappresenta nella gran parte dei casi l’extrema ratio, la prevenzione del ricorso all’aborto può essere esplicata in tre diverse modalità, come già indicato nel Progetto Obiettivo Materno Infantile del 2000: i programmi di promozione della procreazione responsabile nell’ambito del percorso nascita e della prevenzione dei tumori femminili e i programmi di informazione ed educazione sessuale tra gli adolescenti nelle scuole e negli «spazi giovani» presso i consultori; l’effettuazione di uno o più colloqui con membri di una équipe professionalmente qualificata, come quelli consultoriali, al momento della richiesta del documento, per valutare le cause che inducono la donna alla richiesta di IVG e la possibilità di implementare misure necessarie per il loro superamento; la riduzione del rischio di aborto ripetuto attraverso un approfondito colloquio con le donne che hanno deciso di effettuare l’IVG, mediante il quale si analizzano le condizioni del fallimento del metodo impiegato per evitare la gravidanza e si promuove una migliore competenza. I colloquio dovrebbe essere svolto in consultorio, al quale la donna, ed eventualmente la coppia, dovrebbe essere indirizzata in un contesto di continuità di presa in carico, anche per una verifica di eventuali complicanze post-aborto.

Carnevali ha ribadito infine la necessità di una specifica politica di sanità pubblica che, identificando il consultorio come la sede di prenotazione per le analisi pre-IVG e per l’intervento, renda «conveniente» rivolgersi per il rilascio del documento o della certificazione a tale servizio, a cui ritornare per il controllo post-IVG e per il counselling per la procreazione responsabile.

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