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Assistenza transfrontaliera, i nodi delle strutture sanitarie non accreditate e della clausola di cedevolezza

Assistenza transfrontaliera, i nodi delle strutture sanitarie non accreditate e della clausola di cedevolezza

Prosegue in Commissione affari sociali l’esame dello schema di decreto legislativo che recepisce la direttiva europea 2011/24/UE sull’applicazione dei diritti dei pazienti all’assistenza sanitaria transfrontaliera e la direttiva 2012/52/UE che agevola il riconoscimento delle ricette mediche emesse in un altro Stato membro.

Anche per queste due direttive, come per quella sull’uso degli animali nelle sperimentazioni scientifiche, la Commissione europea ha avviato la procedura di infrazione presso la Corte di giustizia europea per il mancato recepimento.

Nel seguito della discussione svoltosi ieri pomeriggio, Marisa Nicchi (Sel) ha ricordato che è già possibile beneficiare di prestazioni sanitarie in uno Stato diverso dal proprio Paese, in quanto sono vigenti due regolamenti comunitari che consentono l’assistenza a determinate categorie (turisti, studenti) e per specifiche situazioni (residenza all’estero per motivi di lavoro, soggiorno temporaneo).

Tra le differenze esistenti tra i regolamenti vigenti e la direttiva che va recepita, ha segnalato la copertura del costo delle cure, che nel regolamento risulta a carico dello Stato membro dove è effettuata l’assistenza, mentre nella direttiva è a carico dello Stato membro nel quale il paziente è assistito. Riguardo ai soggetti che possono effettuare le prestazioni sanitarie, la direttiva consente di operare a tutti i prestatori di servizi sanitari, sia pubblici che privati, scelta che, secondo Nicchi, «lascia molto perplessi».

Anche altri aspetti dello schema di decreto legislativo non convincono affatto. Si tratta dell’articolo 4, comma 1, per il quale Nicchi ha chiesto di sopprimere le parole «l’assistenza sanitaria transfrontaliera è prestata, nel territorio nazionale, nel rispetto delle scelte etiche fondamentali dello Stato italiano», essendo tale espressione assolutamente inaccettabile poiché lL’assistenza sanitaria transfrontaliera prestata nel nostro territorio deve avvenire nel «rispetto dell’articolo 32 della nostra Costituzione» e non «nel rispetto delle scelte etiche»; dell’articolo 8, comma 4, che consente alle regioni di rimborsare le spese anche di viaggio e alloggio nel caso di persone con disabilità, oltre che per l’erogazione delle cure all’estero, ma non andrebbe prevista la facoltà, bensì l’obbligo per tutte le Regioni di rimborsare le spese di viaggio, alloggio e le spese supplementari nel caso di persone con disabilità, nel rispetto della Convenzione ONU sui diritti delle persone con disabilità; dell’articolo 8, comma 8, in base al quale, per motivi legati ad esigenze di controllo dei costi e spreco di risorse, il rimborso può subire delle limitazioni che possono riguardare il territorio di una o più regioni, o singole aziende o enti del servizio sanitario nazionale. Su questo punto l’estrema disomogeneità tra le regioni del nostro Paese rischia di tradursi in una ulteriore difformità insostenibile nel trattamento dei cittadini; del comma 3 dell’articolo 12, che prevede la possibilità per uno Stato membro di non pregiudicare il diritto del farmacista a non dispensare farmaci se previsto dalla normativa di quello Stato, una norma «ambigua e pericolosa» che, secondo Nicchi, dovrebbe essere espunta dal testo del decreto. Infatti, la direttiva 2011/24/UE riconosce l’obiezione di coscienza del farmacista solo se prevista dal diritto nazionale, mentre nella legislazione italiana non c’è alcuna previsione che consenta l’obiezione di coscienza per i farmacisti.

Il sottosegretario alla Salute Paolo Fadda ha ricordato che «la direttiva sulla sanità transfrontaliera conferisce al tema della mobilità sanitaria internazionale un impulso senza precedenti» poiché l’apertura al libero mercato pone inevitabilmente in concorrenza i differenti sistemi nazionali. Ciò rappresenta al tempo stesso un’opportunità di sviluppo ed una sfida per il Servizio sanitario nazionale se si considerano il probabile aumento del flusso di pazienti e l’impatto economico ed organizzativo sulle risorse interne destinate all’assistenza sanitaria che ne deriverà.

Il sottosegretario ha poi risposto ad alcune osservazioni che erano state fatte nella precedente seduta. Tra l’altro, ha segnalato che la direttiva offre un’opportunità a tutti i cittadini dell’Unione europea, garantendo loro una più ampia offerta di prestazioni e sancendo l’obbligo per gli Stati membri di fornire al pubblico, attraverso l’istituzione di «uno o più punti di contatto nazionali», tutte le informazioni necessarie sulle procedure di rimborso e di autorizzazione, ma anche in merito agli standard di qualità e di sicurezza ed all’affidabilità del prestatore di assistenza sanitaria. Ogni «Punto di contatto nazionale», infatti, consentirà al paziente transfrontaliero di compiere una scelta informata adeguata al suo caso clinico e rappresenterà, per ciascuno Stato membro, il punto di raccordo tra utenti e prestatori di assistenza sanitaria. Esso dovrà offrire ai cittadini informazioni chiare e trasparenti sugli standard di qualità e sicurezza del Servizio sanitario nazionale, l’accessibilità agli ospedali per i disabili, le tariffe e le fatture, il regime di autorizzazione e di rimborso, l’iscrizione dei prestatori e la loro copertura assicurativa, le procedure circa i reclami e le denunce. Per questo è previsto che il Ministero della salute promuova un sistema di monitoraggio delle attività e delle reti assistenziali che permetta la rilevazione degli standard di qualità e di sicurezza delle rete ospedaliera e dei volumi e degli esiti delle cure erogate dai prestatori delle cure assistenziali.

Inoltre, in base alla direttiva, il rimborso delle prestazioni godute all’estero da parte dello Stato di appartenenza avviene in misura corrispondente ai costi che il sistema nazionale avrebbe coperto se tale assistenza sanitaria fosse stata prestata nello stesso Stato membro di appartenenza. In ogni caso tale copertura non può superare il costo effettivo dell’assistenza sanitaria ricevuta all’estero.

Questo principio fa sì che dall’applicazione della direttiva non derivino nuovi o maggiori oneri per la finanza pubblica. Il decreto legislativo, dunque, prevede che i costi sostenuti da un cittadino italiano che si sia avvalso dell’assistenza sanitaria transfrontaliera siano rimborsati, se e nella misura in cui la prestazione erogata sia compresa nei nostri Livelli essenziali di assistenza. È inoltre previsto che tali costi sono rimborsati in misura corrispondente alle tariffe regionali vigenti (per l’Italia occorre infatti tener conto del riparto di competenze tra Stato e Regioni in materia di tutela della salute, come disciplinato dalla Costituzione) e che, in ogni caso, tale copertura non può superare il costo effettivo dell’assistenza sanitaria ricevuta.

Anna Margherita Miotto (Pd), intervenuta dopo il sottosegretario, ha affermato che, anche dopo i chiarimenti venuti dal governo, rimangono due aspetti insoluti: è trascurato il fatto che nella direttiva il termine «assicurato» fa riferimento ad un modello solo formalmente universalistico, ma che in realtà tradisce una concezione diversa di sistema sanitario, in quanto non si differenzia tra i soggetti privati accreditati e non accreditati e non è casuale che si parli di soggetti privati e pubblici allo stesso modo, inoltre con l’articolo 18 dello schema di decreto legislativo è introdotta nel nostro sistema, che è regionale, la clausola di cedevolezza il cui ambito non è definito e che non è contenuta nella direttiva.

Riguardo ai soggetti privati, Miotto ha evidenziato che in Italia non è vietato aprire una struttura sanitaria non accreditata, bensì autorizzata, quella che viene definita il «privato-privato», che può erogare prestazioni al cittadino straniero e non ha l’obbligo di praticare le tariffe del sistema sanitario, ma può applicarne di inferiori, facendo in tal modo concorrenza al sistema sanitario medesimo. In sostanza, i cittadini stranieri possono ottenere prestazioni a costi più contenuti di quelli pagati dai cittadini italiani. Pertanto, qualsiasi giudice potrebbe sostenere che anche i cittadini italiani abbiano il medesimo diritto.

Quanto all’obiezione di coscienza per i farmacisti, Miotto ha espresso preoccupazioni perché, considerato che l’articolo 12 dello schema di decreto, conformemente alla direttiva, prevede il diritto del farmacista a non dispensare un farmaco, se consentito dalla normativa vigente, e che in Italia non esiste una tale previsione normativa, poiché l’obiezione è una scelta, il decreto è fonte di equivoco.

Sarebbe quindi opportuno chiarire, almeno nelle premesse al parere, che il termine «assicurato» si riferisce ad un preciso modello di sistema sanitario che non esiste in Italia e che pertanto andrebbe sostituito con il termine «assistito», mentre per l’obiezione di coscienza del farmacista, l’articolo 12 dovrebbe essere eliminato. Infine, poiché la possibile diversità nell’erogazione delle prestazioni da parte delle diverse regioni consentita dalla clausola di cedevolezza rischia di favorire l’apertura di molti contenziosi e di procedure di infrazione nei confronti dell’Italia, sarebbe stato preferibile che le parti cedevoli della normativa fossero individuate con precisione.

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